Заявление на страхование по осаго. «ВТБ Страхование» — образцы заявления о страховом случае: Несчастный случай и Жизнь, Скачать и написать анкету Как подать заявление в страховую компанию

Сравнительно недавно страхование гражданской ответственности стало обязательным. Теперь при попадании в аварию можно рассчитывать на получение возмещение от страховой компании, а не от виновника. Однако важно знать основные нюансы обращения в страховую компанию. Именно поэтому сегодня следует рассмотреть образец заявления в страховую компанию. От правильности составления этого документа будет зависеть вероятность получения выплаты и быстрота процесса.

Может быть несколько ситуаций, когда требуется подавать заявление о компенсации. Заявление в страховую компанию при ДТП (образец рассматривается ниже) и при нанесении повреждений посторонними лицами. Хотя существуют некоторые отличия при подаче заявления, общий принцип все-таки один. Итак, что же нужно учесть?

Уяснить для себя срок подачи такого заявления.
Как правило, для подачи такого документа отводится не более 15 дней с момента наступления страхового случая. Если это было ДТП и все оформлено по Европротоколу, этот срок еще меньше.

Важно! Большинство страховых компаний требуют, чтобы о наступлении страхового случая сообщалось сразу после случившегося по телефону. Исполнив это требование, вы увеличиваете свои шансы на быстрое получение возмещения.
Подготовить документы для обращения к страховщику.
Бессмысленно обращаться только лишь с заявлением. Вы должны предоставить полный пакет документов. Сюда относятся:
копии свидетельства регистрации;
водительского удостоверения;
копии паспорта;
страховой полис;
акт осмотра транспортного средства;
справка о ДТП (или о действиях третьих лиц, если авто было повреждено на стоянке);
протокол об административном правонарушении;
постановление из ГИБДД;
если за рулем не собственник, должна быть доверенность на управление данным автомобилем;
извещение о ДТП.
Подача заявления.
Теперь необходимо написать заявление в страховую компанию. Образец показывает, что в документе должен быть отражен весь случай, произошедший с вами. Пишите лаконично, но подробно. Даже мелкие детали могут стать решающими при работе со страховыми компаниями.
Внимательно описывайте все повреждения, которые получил ваш автомобиль. Важно быть предельно точным в этом вопросе, так как если вы перечислите не все поврежденные детали, вам могут отказать в части выплаты.
Правильно передавайте заявление страховщику.
Всегда требуйте регистрации документа должным образом. Предоставьте копию и потребуйте, чтобы на ней поставили печать и дату приема документа. Так у вас будет доказательство, когда именно вы предоставили весь пакет документов.

Совет! Если страховщик не хочет ставить печать на копии, отправьте пакет документов заказным письмом с описью вложения и сохраните квитанцию уведомления.

Предоставьте авто на осмотр.
Когда страховщик примет документы, вам назначат день, когда необходимо предоставить автомобиль. Не нарушайте дня, который для вас установлен. Это обязательное условие для дальнейшей выплаты.
Получите направление на проведение экспертизы.
Примерно за неделю страховщик обязан выдать вам такое направление. Если вы его не получили, вы имеете право самостоятельно выбрать оценочную компанию.
Проведите оценку.
Если экспертиза проводится не по направлению, об этом необходимо уведомить страховщика по почте.
Решить, как вы будете получать страховое возмещение: ремонтом или деньгами.
Если вы выбрали ремонт, необходимо в сроки приехать в СТО и передать авто для ремонта.
После работ подписать акт выполненных работ и забрать автомобиль.
Чтобы правильно составить заявление, можно использовать образец заявления страховой компании после независимой экспертизы. Как видно, этот документ – только начало.

Образец заявления в суд на страховую компанию

Может потребоваться в том случае, когда страховщик отказал вам в выплате и не ответил на досудебную претензию. Многие граждане не рискуют составлять иски и обращаться в суды, так как не уверены, что им удастся получить свои законные деньги. Если вы не уверены в своих знаниях, можете обратиться к адвокатам, которые помогут составить необходимые документы и представят ваши интересы на судебном процессе.

Составляя иск, важно точно указать название суда, куда подаете заявление. Хотя в некоторых страховых полисах указано, в какой суд подавать иск в случае несогласий, лучше обратитесь в «независимый» суд. Скорее всего, в той судебной инстанции, которая указана в договоре, у страховой компании есть свои друзья и вряд ли вам удастся добиться справедливости. Подавайте заявление по месту жительства.

В иске должны быть точно указаны данные ответчика. Вторую копию документа можно отправить самостоятельно, а можно предоставить это суду.

Цена иска обычно указывается в конце заявления. Важно привести подробную калькуляцию. Другими словами, постарайтесь ответить в иске: откуда берутся те или иные суммы. Не забудьте приложить копии квитанций об уплате.

В иске необходимо указать, на основании каких законодательных актов вы имеете право требовать деньги с ответчика. Опишите обстоятельства случившего понятно, кратко и логично.

Важно! Если сумма иска меньше 50 тысяч, иск не подается в районный суд. Его необходимо направить мировому судье для рассмотрения.

Также в судебном порядке можно взыскать пеню за просрочку своевременной выплаты. Если моральный ущерб можно предъявить только лишь к причинителю вреда, а не к страховщику, то компания обязана выплатить все штрафы, если ненадлежащим образом исполнила свои обязанности.

Перед подачей иск в суд, необходимо уплатить госпошлину. Ее размер зависит от цены иска. Если этой квитанции не будет, суд не примет ваше дело к рассмотрению.

Заявление в страховую компанию при отказе в продаже полиса

Выше было подробно рассмотрено, как составить заявление на выплату в страховую компанию. Образец может помочь, если вы столкнулись с типичной проблемой. Однако у каждого страхового дела столько подводных камней, что составлять иск в суд только по образцу нежелательно. Нужна помощь юриста.
Как ни странно, бывают случаи, когда страховая компания отказывает в продаже полиса. Помочь может правильно составленной заявление на имя страховой компании.

Важно знать свои права. Страховая компания не имеет права отказать в заключении договора на ОСАГО, предлагая приобрести целый пакет страховых услуг. Если вам отказали, требуйте письменный отказ. Сам диалог лучше всего записать на видеокамеру или на диктофон.

Чтобы избежать проволочек, подайте заявление на заключение договора ОСАГО примерно за месяц до даты, когда полис вам будет необходим. Такое заявление должно быть в двух экземплярах, на одном из них страховщик должен поставить дату, подпись и печать.

После этого в течение двух недель страховщик имеет право рассматривать ваше заявление.

Если времени нет

Есть хитрость. Соглашайтесь на двойной полис со страхованием жизни. Возьмите свидетеля, который подтвердит, что страховщик отказал в заключении обычного договора. После этого составляете претензию с требованием расторгнуть договор страхования и вернуть средства в связи с тем, что предыдущий договор был заключен по принуждению.

При отказе на претензию имеете право обратиться в суд. Нелишним будет подать жалобу на недобросовестного страховщика в РСА.

Жизненные ситуации нередко приводят к серьезным последствиям не только в отношении имущества человека, но и в отношении жизни или здоровья его самого. Поэтому в последнее время в Российской Федерации получили распространение случаи страхования движимой и недвижимой собственности, а также жизней граждан. При наступлении серьезного происшествия представители страховой компании обязаны возместить ущерб, нанесенный пострадавшему человеку. Однако, происходит это только в ситуации, когда происшествие можно будет отнести к страховому, а не умышленному и при обращении лица в компанию с письменным заявлением (образец заявления в страховую компанию о выплате страхового возмещения можно найти ).

Какие случаи относятся к страховым?

Основополагающей задачей любой страховой компании является расследование инцидентов, которые произошли с их клиентами и компенсация в денежном эквиваленте убытков при подтверждении факта наступления страхового случая. Разбирательство будет инициировано только после обращения пострадавшего лица в компанию с письменным заявлением, документальными доказательствами и при соблюдении установленного порядка действий (по аналогии, в какой-то мере, с долгами по ).

Перед оформлением и подачей заявления в уполномоченную компанию, прежде видится важным ознакомиться с ситуациями, которые могут быть отнесены к категории страховых случаев.

Важно знать...

Страховым считается случай, при котором произошел инцидент, повлекший за собой утрату или серьезное повреждение застрахованного имущества или жизни и здоровья застрахованного гражданина. Важно отметить, что под обозначенную категорию не попадают происшествия, наступление которых произошло по вине самого пострадавшего или при отсутствии виновного лица.

Конкретный перечень страховых случаев и условия предоставления выплат определяются индивидуально и на основании заключенного договора между компанией и страхователем. При этом в законодательстве отмечается ряд ситуаций, когда отказ в рассмотрении заявления в страховую компанию будет правомерен. Ознакомиться с такими исключениями можно на примере происшествий с застрахованным транспортным средством:

Страхователь изъявил желание получить компенсацию за моральный ущерб или упущенную выгоду (например, при неосмотрительно оформленном от наследства);
Если выплата денежных средств за причиненный вред не была оговорена в содержании договора с компанией;
Вред был нанесен в процессе проведения состязаний, испытательных работ;
Если ущерб был нанесен в ходе осуществления погрузочных или разгрузочных мероприятий.

Как написать заявление?

Наступление страхового случая предполагает необходимость уведомления компании — страховщика об инциденте. Для этого страхователь обязан составить заявление о страховом случае и предъявить его на рассмотрение страховщику или его уполномоченному представителю. Срок подачи заявления, а также варианты направления документа определяются сторонами в содержании договора. При отсутствии обозначенного положения в соглашении со страховой компанией, срок предъявления заявления составляет 30 дней с момента наступления инцидента или с момента, когда пострадавшее лицо узнало о страховом случае.

Своевременное обращение человека, в отношении которого наступил страховой случай, повышает вероятность выплаты денежных средств и снижает возможность компании отказать в выплате по причине неисполнения обязанностей.

Правильность оформления заявления играет немаловажную роль. Поэтому для заполнения можно использовать бланк, предоставленный сотрудниками компании или ознакомиться с предложенными правилами составления заявления:

Отмечаются сведения о страхователе;
Паспортные и контактные данные;
Уточняет информация о полисе гражданина;
Дата, место и время инцидента;
Обстоятельства происшествия и общие сведения о случившемся.

При отсутствии в компании унифицированного бланка, можно ознакомиться с предложенным образцом заявления в страховую компанию о наступлении страхового случая.

Какие прилагаются документы?

При наступлении происшествия, страхователь по договору с компанией — страховщиком обязуется обратиться с заявлением для оповещения об инциденте. Помимо письменного уведомления, к заявлению прилагаются сопутствующие документы, свидетельствующие о правомерности требований гражданина.

Список документов, прилагаемый к заявлению о страховом случае может разниться в зависимости от варианта происшествия и от перечня, который указан в содержании договора сторон.

Например, в случае повреждения или утраты застрахованного автомобиля прилагаются:

Дубликат паспортного удостоверения гражданина, заверенный нотариальным сотрудником;
Документы, подтверждающие право владения и пользования автомобилем;
Акт, оформленный представителями ГИБДД (включая копию протокола или постановления о привлечении к административной ответственности) или документ, свидетельствующий о том, что на место происшествия не были вызваны работники уполномоченного органа;
Письменный отказ участников страхового случая в возбуждении уголовного делопроизводства;
Если интересы пострадавшего лица будет защищать представитель, к заявлению о наступлении инцидента прилагается также доверенности и дубликат паспорта гражданина;
Если сотрудники компании — страховщика одобрили предоставление денежных средств, предоставляется справка из банка для начисления денежных средств.

В случае смерти страхователя, к заявлению о наступлении страхового случая прилагаются:

Копия документа, заверенная сотрудниками судебно — медицинской экспертной группы, в содержании которого будут отмечены сведения об обстоятельствах смерти лица и проведенных анализах;
Дубликат документального подтверждения смерти страхователя, заверенный нотариусом;
Дубликат судебного постановления или копия документа, свидетельствующего о возбуждении или отказе от возбуждения уголовного делопроизводства;
Документ, выданный и заверенный уполномоченным органом, который свидетельствует о несчастном случае;
Если на момент смерти застрахованный гражданин пребывал в медицинском учреждении, к заявлению о наступлении страхового случая прилагаются все документы больного;
Если договором предусмотрена необходимость предоставления наследства преемникам умершего лица, предъявляется свидетельство о праве на наследственное имущество, удостоверения личности всех наследников.

Если страховой случай привел к инвалидности человека, к заявлению о его наступлении прикладываются:

Дубликат документального акта, свидетельствующий об установлении в отношении человека степени инвалидности, заверенный нотариусом;
Копия акта, подтверждающего осуществление медицинского освидетельствования;
Документ, который подтвердит факт возбуждения или отказ от возбуждения уголовного делопроизводства;
Если инвалидность наступила в результате случайного стечения обстоятельств, к заявлению о наступлении страхового случая прилагается специальный акт;
Копии документации больного гражданина с указанием точного диагноза и датой его установления;
Заверенные уполномоченным органом справки, которые содержат сведения о проведенных анализах на наличие в крови запрещенных или отравляющих веществ.

Список документов вместе с заявлением о наступлении страхового случая, предоставляется сотрудникам компании — страховщика лично или посредством использования почтовых услуг. Если компания располагает официальным сайтом с разделом, который позволяет пересылать документы в электронном формате, акты сканируются и направляются через интернет.

Особенности подачи и рассмотрения заявления

После оформления заявления требуется продумать возможные способы предоставления уведомления сотрудникам организации с учетом установленного времени на реализацию процедуры. Это обусловлено тем фактом, что в случае несвоевременного оповещения уполномоченных лиц, пострадавший гражданин может лишиться законной компенсации.

Подать заявление о наступлении страхового случая вместе с требуемыми документальными актами можно лично, через доверенного представителя, заказным письмом или можно обратиться к организации — страховщику через официальный сайт. Как уже отмечалось ранее, заявление надлежит направить не позднее установленного временного периода. Сроки разнятся в зависимости от происшествия и периода, который прописан в содержании договора сторон. Если застрахованный человек не располагает возможностью оповестить компанию — страховщика вовремя или собрать все необходимые документы, можно воспользоваться услугами доверенного представителя. Также можно написать заявление с уточнением уважительных причин пропуска установленного срока.

После уведомления сотрудников компании посредством заявления о наступлении страхового случая, представители организации обязаны провести проверку для определения достоверности изложенной информации. Для этого осуществляется следующая процедура:

На место, где произошел инцидент направляется специалист, в обязанности которого входит осмотр и оценка ущерба. По окончании проверки составляется специальный акт, в содержании которого отмечаются:
- характер вреда или полученных повреждений;
- общие сведения о происшествии;
- причины наступления инцидента.
Также проводится проверка документации, предъявленной пострадавшим лицом. В некоторых случаях представители страховой компании обращаются в уполномоченные органы для получения дополнительной информации по делу;
В зависимости от страхового случая может потребоваться привлечение независимого эксперта. После проведения проверки специалист обязан оформить заключение, которое позволит получить достоверную информацию об инциденте;
После этого специалист устанавливает факт того, является ли происшествие страховым случаем и имеет ли право застрахованный гражданин на получение денежного возмещения.

Срок рассмотрения заявления о наступлении страхового случая и проверки полученных документов равняется 20 дням. Если страховая компания после подтверждения факта наступления страхового случая удовлетворила требования заявителя о начислении компенсационных выплат, требуется оформить дополнительное заявление. В тексте обращения надлежит отметить желание лица получить компенсацию. Денежные средства предоставляются в течение 20 дней.

Если организация отказала в рассмотрении заявления о наступлении страхового случая по причине нарушения или по результатам проверки поступил отказ в начислении денежных средств, пострадавшее лицо вправе обратиться в суд. Исковое заявление об оспаривании решения компании — страховщика направляется в мировой или районный суд. Обращение в первую инстанцию будет целесообразным, если цена иска меньше 50 тысяч рублей и наоборот. Для увеличения шансов на положительный исход дела к иску прилагается документация, подтверждающая позицию истца.

Под страховой компенсацией по ОСАГО, понимается некоторая сумма денег, которую в рамках договора обязательного страхования транспорта обязан выплатить страховщик потерпевшей стороне при наступлении предусмотренного законом риска. Эта денежная сумма должна покрыть причиненный ущерб жизни, здоровью и имуществу потерпевшей стороны.

Важно! Закон об ОСАГО ограничивает . За ущерб имуществу максимально выплачивается 400 тысяч рублей, за ущерб жизни и здоровью – 500 тысяч рублей, каждому пострадавшему ( ?).

Случаи, когда требуется направлять обращение страховщику

Заявление на получения страховой выплаты по договору автогражданской ответственности подается всегда, при наступлении страхового случая.

Фактически, заявление является официальным уведомлением страховой компании о том, что она должна произвести возмещение ущерба, полученного потерпевшей стороной в дорожно-транспортном происшествии. О том, можно ли получить выплату, если автомобиль сгорел или был угнан, читайте .

Процедура составления обращения

Для начала, нужно понимать, что каждая страховая компания использует свою форму заявления на получение компенсации по договору ОСАГО. Получить эту форму можно либо в территориальном офисе страховщика, либо скачать на официальном сайте страховой компании.

При этом, все формы заявлений имеют одинаковые графы заполнения и по факту, отличаются только оформление. Ниже представлена пошаговая инструкция по заполнению такого заявления в общем случае.

Какие документы необходимо приложить?

Согласно пункту №3.10 правил страхования машин в обязательном порядке, к заявлению на получение страховой компенсации должен быть приложен следующий пакет документов:

Оригинал паспорта водителя, который находился за рулем машины во время ДТП.
Документы на застрахованный автомобиль: СТС или ПТС. Если машина в долгосрочной аренде или в лизинге, то копия договора, подтверждающего этот факт.
Лист А4 с банковскими реквизитами, на которые должна быть перечислена компенсация, заверенный подписью заявителя.
Справка о дорожно-транспортном происшествии, если авария оформлялась сотрудниками ГИБДД.
Извещение о дорожно-транспортном происшествии, если участники аварии самостоятельно оформили ее. Оно обязательно должно быть подписано всеми участниками ДТП.
Копия постановления об возбуждении дела по факту административного правонарушения.
Копия отказа от возбуждения уголовного дела сотрудниками правоохранительных органов.

Если заявление подается по доверенности, то к пакету документов добавляется оригинал этого документа (как ?).

Помимо указанных выше документов, при причинении вреда здоровью потерпевшего, требуется дополнительно укомплектовать заявление следующими документами :

Справка от бригады скорой помощи, которая оказывала первую медицинскую помощь пострадавшему на месте.
Справка из больницы, если потерпевший самостоятельно обращался за медицинской помощью.

Также, если потерпевший временно утратил трудоспособность, то ему следует приложить к комплекту документов справку с заключением медицинской комиссии, а также справку с места работы о среднем доходе.

Особняком стоит пакет документов по самому неприятному исходу дорожно-транспортного происшествия: когда потерпевший скончался . В этом случае комплект документов следует дополнить следующим:

Копия свидетельства о смерти.
Справка о составе семьи погибшего.
Свидетельства о рождении несовершеннолетних детей.
Справки из органов социальной защиты населения.
Документы, подтверждающие расходы на процедуру погребения погибшего.

Со всех оригиналов документов, сотрудник страховщика должен снять копии , самостоятельно заверить их и вернуть подлинники заявителю.

Подробнее о том, какие документы нужно предоставить для получения страховой выплаты по ОСАГО, можно узнать .

Куда следует обращаться?

Вопрос, поставленный в заголовок этого раздела статьи не имеет прямого ответа, так как все зависит от обстоятельств происшествия.

Пострадали только люди

Пассажиры и пешеходы для получения страховой выплаты должны обращаться с заявлением в страховую компанию виновника дорожно-транспортного происшествия. Больше нюансов о том, как происходит выплата по ОСАГО пострадавшим, можно узнать в .

Пострадал автомобиль

В этом варианте возможны два развития событий:

если в дорожно-транспортном происшествии участвовало 2 и более автомобиля, все участники ДТП имеют страховку ОСАГО и сама авария произошла в результате столкновения транспортных средств, то потерпевший должен подавать заявлению в свою страховую компанию;
если хотя бы одно из условий описанных выше не соблюдено, то потерпевшему стоит обращаться в страховую компанию виновника аварии.

Компенсация причиненного ущерба транспортному средству, а также нанесенного вреда здоровью и жизни людей в результате ДТП – это . Выплату осуществляет страховщик, с которым у участника ДТП был заключен страховой договор (на основании Федерального закона № 40 «Об ОСАГО» от 25 апреля 2002 года).

Как правильно составить бумагу?

Гражданский паспорт заявителя (в оригинале или копия заверенная нотариально).
Нотариально заверенная (если в страховую компанию обращается доверенное лицо потерпевшего).
Страховой договор ОСАГО в оригинале.
Документы на автомобиль (договор лизинга или аренды, свидетельство о регистрации, паспорт транспортного средства и т.д.).
Заполненное на месте аварии извещение о ДТП, в случае оформления страхового случая по Европротоколу. Извещение должно быть подписано всеми сторонами-участниками аварии.
Справки из ГИБДД о дорожно-транспортном происшествии, если аварию оформляли сотрудники Госавтоинспекции.
Письменное согласие органов опеки и попечительства, если получатель выплаты – несовершеннолетнее лицо.
Реквизиты получателя выплаты (номер расчетного счета в банке). В случае если получается денежная компенсация, а не предоставляется ремонт ТС в автосервисе.
Протокол и постановление об административном правонарушении (копии).
Отказ в возбуждении уголовного дела (получается в отделении МВД).

В случае смерти пострадавшего, к вышеперечисленному перечню добавляется следующее (на основании пункта 4.4.1 главы 4 Правил обязательного страхования):

Заявление, в котором указываются все члены семьи погибшего.
Документация, подтверждающая расходы на погребение (чеки, квитанции и т.д.).
Свидетельство о смерти (в оригинале или копия, заверенная нотариусом).
Справки из органов социальной защиты и образовательных учреждений (на членов семьи усопшего).
Свидетельства о рождении детей.

Воспользуйтесь нашим онлайн калькулятором для расчета ОСАГО онлайн - сравните цены в различных страховых компаниях. Сэкономьте от 1 498 до 3 980 руб., так как базовая ставка может отличаться на 20%. Не нужно идти в офис - вы получите страховой полис на ваш e-mail

В случае причинения вреда здоровью, к основному перечню добавляется следующее (на основании пункта 4.1 главы 4 Правил обязательного страхования):

Заключение, выданное медицинской комиссией (если в результате ДТП, потерпевший временно утратил трудоспособность).
Документы из медицинского учреждения (если потерпевший обратился за помощью самостоятельно).
Справку от скорой помощи (в случае оказания медицинской помощи на месте аварии).

В случае утраты трудоспособности, к обязательному перечню прикладывается (на основании пункта 4.2 Правил ОСАГО):

Справка из бухгалтерии по месту работы о размере дохода.
Заключение медицинской комиссии о нетрудоспособности.

Важно! Если по определенному случаю, один из обязательных документов отсутствует или у него истек срок действия, то страховщик вправе отказать потерпевшей стороне в выплате положенной компенсации.

Куда подавать?

и прилагаемый подается:

Страховщику виновной стороны ДТП , в случае если дорожно-транспортное происшествие было оформлено сотрудниками Госавтоинспекции, а также причинен вред жизни и здоровью потерпевшей стороне.
Своему страховщику (с которым был заключен договор ОСАГО), если при взаимном решении обеих участников, авария была оформлена по Европротоколу.

Если пострадавшая сторона получила у своего страховщика, то она имеет право на получение страховой компенсации за причиненный вред здоровью, в случае выявления такого факта после получения .

Сроки и пошлины

Если в договоре не указан срок извещения страховщика о произошедшем ДТП, то это необходимо сделать не позднее 7 дней с момента аварии. Оповестить СК можно:

через интернет (на официальном сайте страховщика);
путем телефонного звонка в офис компании;
лично явившись в один из офисов фирмы.

После извещения СК о наступлении , у страхователя есть 15 дней на сбор нужного пакета документов (если ДТП произошло за пределами города), или 5 дней (при условии, что ДТП произошло в черте города).

Обратите внимание! Если страхователь нарушает сроки оповещения или подачи заявления и бумаг, то страховщик вправе отказать в выплате компенсации.

После предоставления документации, страховщиком назначается экспертиза ТС , которая проводится в течение 20 дней. После экспертизы, в течение 20 дней производится выплата начисленной компенсации.

Заявление о страховой выплате по ОСАГО – это важный документ, на основе которого потерпевшая сторона получает компенсацию нанесенного ущерба имуществу и здоровью/жизни. Важно правильно оформить данную бумагу, а также приложить к ней необходимый пакет документации.

Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

(форма)

_________________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств 1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон _________________________________________________________________ 2. Поврежденное имущество Собственник _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ Адрес ___________ ________________________________________ _________ (для (индекс) (государство, республика, край, область) (район) коррес- понденции) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Сведения о поврежденном транспортном средстве Марка, модель, категория транспортного средства _________________________ Идентификационный номер транспортного средства __________________________ Год изготовления транспортного средства _________________________________ Документ о регистрации транспортного средства ___________________________ (паспорт транспортного _________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) ____________ ___________ _________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____________________________________ Сведения об ином поврежденном имуществе Вид поврежденного имущества _____________________________________________ Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на поврежденное имущество: _________________________________________________________________________ Сведения о причинении вреда жизни / здоровью Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица) Характер и степень повреждения здоровья _________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Имеются ли дополнительные /-\ /-\ расходы на лечение, восстановление здоровья: да, нет \-/ \-/ /-\ /-\ Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет \-/ \-/ Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________ 3. Сведения о страховом случае Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__ Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________ _________________________________________________________________________ Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого причинен вред: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица) Обстоятельства страхового случая: _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков (нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________ , выданному страховой организацией _______________, путем: | | организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из предложенного страховщиком перечня: _________________________________________________________________________ по адресу _______________________________________________________________ О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной почте): _________________________________________________________________________ или /-\ | | путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного \-/ транспортного средства станции технического обслуживания: Полное наименование _____________________________________________________ Адрес ___________________________________________________________________ Платежные реквизиты: Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ БИК : ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. 4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств": /-\ | | наличными; \-/ или /-\ перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: \-/ Наименование получателя: ________________________________________________ Банк получателя: ________________________________________________________ Счет получателя: ________________________________________________________ Корреспондентский счет: _________________________________________________ БИК : ____________________________________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________________ Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств". 5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

Документ *** (копия/заверенная копия/оригинал - указать)	Кол-во листов
Документ удостоверяющий личность
документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Иные документы

Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) "____"______________ 20___г. (дата заполнения заявления) Страховщик (представитель страховщика) ______________ (______________________) (подпись) (ф.и.о.) "____"______________ 20___г. (дата получения заявления)