Язвенная болезнь - это остро возникающее, склонное к хроническому рецидивирующему течению, заболевание, в основе которого лежит глубокое изъязвление участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне ее различных дегенеративных и воспалительных изменений.

Заживление язвенного дефекта происходит с образованием плотных деформирующих рубцов. Обострение язвенной болезни развивается обычно весной и осенью.

Это одна из наиболее частых патологий органов пищеварения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 20 лет. Имеется преобладание пациентов мужского пола в связи с большим риском воздействия на них вредных предрасполагающих факторов и генетическими особенностями.

Классификация язвенной болезни выделяет:

1. По локализации язвенного дефекта: язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язву с двойной локализацией.
2. 4 стадии язвенного процесса:
   1. стадия заживления язвы при сохранении воспаления в окружающих тканях
   2. стадия полной ремиссии.
   3. По наличию осложнений: неосложненную и осложненную (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовым стенозированием и т.д.).
   4. По имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:

1. Воздействие Helicobacter pylori. Эта бактерия способна размножаться в агрессивной среде желудка и двенадцатиперстной кишки. Колония микробов выделяет токсичные для слизистой оболочки продукты, приводящие к дистрофии и гибели клеток. В результате формируется язвенный дефект, все более углубляющийся под воздействием кислоты пищевого комка и желудочного сока, желчи. Доказано, что хроническая язвенная болезнь формируется именно вследствие длительного персистирования хеликобактера в очаге поражения слизистой.
2. Преобладание агрессивных факторов над защитными. У некоторых больных генетически или эндокринно обусловленный избыток соляной кислоты или пепсина, особенно в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, не может быть полностью нейтрализован защитными факторами (слизью, бикарбонатами и лизоцимом). В результате развиваются химические изъязвления слизистой оболочки.
3. К другим причинам, в результате которых может развиться язва желудка и двенадцатиперстной кишки, относятся лекарственные препараты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, гормональные, мочегонные), пищевые погрешности (нерегулярная, острая, горячая или холодная пища, спиртные и шипучие напитки, избыток углеводов), стрессовые ситуации. Среди заболеваний, способных спровоцировать возникновение язвы, выделяются любые токсико-аллергические, сильные болевые и шоковые состояния, сердечная или легочная декомпенсация, инсульты, тромбозы, туберкулез , СПИД .

Язва: симптомы и лечение

Симптомы язвенной болезни в период обострения:

1. Боль в животе . Самой частой ее локализацией является надчревье (верхний отдел брюшной полости). В зависимости от индивидуальной переносимости боли, размера и расположения язвы, остроты патологического процесса, вовлечения мышечной оболочки кишки и окружающих органов, она может быть различной интенсивности острой или ноющей тупой, кинжальной, жгучей, опоясывающей. При осмотре отмечается защитное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
   Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто обуславливает иррадиацию болей в область правой почки или поясничных мышц, в правую руку и ключицу. Для нее характерно их усиление в ночное время и через 3 часа после приема пищи (так называемые «голодные» боли). Облегчение пациенту приносит прием антацидных препаратов, молочных напитков, слизистых отваров.
   Для язвы в области дна желудка типичны боли во время еды, особенно если блюда за счет обилия клетчатки и приправ или некомфортной температуры могут усилить раздражение воспаленного очага. Чем дальше от пищевода расположен язвенный дефект, тем больше времени проходит до появления болевого синдрома. При язве пилорического отдела это обычно около 2 часов. Обострение язвенной болезни проявляется в первую очередь усилением болевых ощущений.
2. Диспепсические расстройства , связанные с нарушением моторики и ферментативной активности кишечника, задержкой продвижения пищевых масс из желудка. Наблюдаются изжога и отрыжка , тошнота и чувство переполнения, приносящая облегчение рвота съеденной пищей, желудочные спазмы, запоры и, реже, поносы похудение. Последствия длительно протекающего заболевания - появление признаков поливитаминной недостаточности, у детей отставание в физическом развитии.
3. Общие симптомы . Пациенты отмечают повышенную усталость и раздражительность, нарушения сна, апатию. Язвенная болезнь желудка часто сопровождается астеническим синдромом. Биохимический анализ крови показывает сопутствующее нарушение функции печени и поджелудочной железы, рост белков воспаления. Могут отмечаться подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Терапия язвенной болезни проводится в стационаре и включает ограничение физических и эмоциональных нагрузок, специальную диету, лекарственную и эрадикационную антибактериальную терапию, физиопроцедуры, фитотерапию, лечебную физкультуру.

Межприступный период, а также хроническая язва в стадии рубцевания требуют к себе не менее внимательного отношения, активного противорецидивного лечения и щадящего питания. Только в этом случае возможны длительная, в течение многих лет, ремиссия и гарантия отсутствия угрожающих жизни осложнений при развитии язвенной болезни.

симптомы .

Причины язвенной болезни

Выделена в отдельную форму заболевания много десятилетий назад. Учитывая ее широкую распространенность, врачи тщательно изучают все возможные причины возникновения язвы желудка . Ведь только таким образом возможна действенная профилактика и результативное лечение этого недуга. Параллельно с развитием медицины изменялись и взгляды на

В настоящее время наиболее распространены следующие теории:

1. Инфекционная. Согласно этой теории, до 80% случаев язвенной болезни имеют бактериальную природу. Выделен особый вид спиралевидных микроорганизмов, названных Helicobacter pylori, которые способны нейтрализовать кислоту и выживать в условиях очень агрессивной среды двенадцатиперстной кишки и желудка. Продукты жизнедеятельности этих бактерий вызывают воспаление и гибель клеток защитного слоя слизистой оболочки. В результате развиваются поверхностные эрозии, с течением времени переходящие в глубокие язвы. Выявлено также, что заболевает только один из четырех носителей хеликобактера. То есть, одновременно должны быть другие предрасполагающие причины язвы и воздействие внешних агрессивных факторов, чтобы развилось заболевание.
2. Теория нарушения равновесия факторов защиты и агрессии в отношении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. К первой группе относятся врожденные особенности иммунной и гормональной местной защиты и кровоснабжения, а также вырабатыаемые клетками эпителия слизистой оболочки лизоцим, бикарбонаты для нейтрализации кислоты и слизь. Вторая группа факторов включает наследственно обусловленную склонность к повышенной выработке соляной кислоты желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, хеликобактер. Преобладание симпатической иннервации и, как результат, частые сосудистые спазмы, приводящие к образованию участков атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. Согласно этой теории, агрессивные причины язвенной болезни желудка должны перевесить защитные факторы для развития патологического процесса.

Другие причины возникновения язвы

1. Лекарственные. Прием резерпина, нестероидных противовоспалительных, гормональных, цитостатических, некоторых мочегонных препаратов. Чаще возникает язва желудка вследствие данной причины.
2. Алиментарные. Употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, газированных напитков, крепкого кофе, острых специй, копченостей, обилия сдобы и сладостей, отсутствие режима питания.
3. Токсико-аллергические. К поражающим факторам относят никотиновые смолы, напитки с высоким содержанием спирта, отравления, тяжелые аллергические реакции.
4. Нейрогенные. В эту группу относят очаговые нарушения кровоснабжения слизистой оболочки при инсультах , хронических и острых стрессовых ситуациях, дистрофических заболеваниях нервной системы. Чаще возникает язва двенадцатиперстной кишки вследствие данных причин.
5. Трофические. Возникают часто множественные язвы желудка вследствие декомпенсации заболеваний сердца или легких из-за снижения кровоснабжения или тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки желудка.
6. Шоковые. По механизму возникновения близки к предыдущим. Причины - тяжелые ожоги, инфаркт миокарда , обширные травмы, приводящие к падению артериального давления.
7. Хронические специфические заболевания. Язва двенадцатиперстной кишки или желудка может быть симптомом туберкулеза , СПИДа сифилиса .

Симптомы язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную (предупреждение развития заболевания), вторичную (снижение риска рецидивов и обострений), а также третичную (уменьшение вероятности осложнений). Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы.

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

1. Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.
2. Своевременное лечение кариеса зубов и соблюдение гигиены полости рта.
3. Отказ от крепких спиртных напитков и от курения .
4. Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеинсодержащие и газированные напитки.
5. Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.
6. Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.
7. Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).
8. Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включаетмероприятия обязательной диспансеризации:

1. Регулярно проводимые курсы противорецидивного лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.
2. Санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
3. Санация хронических очагов инфекции и любых заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.
4. Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.
5. Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг состояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и скорейшего начала активного лечения.
6. Вторичная профилактика язвы включает также полный комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

Осложнения язвенной болезни

Общие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка:

1. Кровотечение из язвенного дефекта.
2. Пенетрация язвы (переход процесса в близлежащие органы и ткани).
3. Озлокачествление язвы.
4. Вегето-сосудистая дистония.
5. Хронический холецистит и панкреатит , гепатоз.
6. Клиника непроходимости кишечника.
7. Прободение (перфорация) язвенного дефекта.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Стеноз или рубцовая деформация пилорического (выходного) отдела желудка .
2. Гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический эзофагит .

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Дискинезия или спазм желчевыводящих путей.
2. Холестаз.
3. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.
4. Рецидивирующий дуодено-гастральный рефлюкс.

Характеристика осложнений язвенной болезни

Кровотечение из язвенного дефекта может быть легким (выявляется только при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь), среднетяжелым (приводит к хронической анемии) или массивным, относящимся к одному из наиболее грозных осложнений. Развивается при повреждении стенки кровеносных сосудов разного калибра. Наблюдается стул черного цвета, рвота алой кровью или «кофейной гущей», анемия. При массивной кровопотере может быть падение артериального давления, потеря сознания, шок.

Последствием распространения язвенного поражения на все слои стенки желудка является ее разрыв с вытеканием содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка в брюшную полость. Пациент ощущает внезапную (кинжальную) боль, резкое ухудшение самочувствия. В результате очень быстро развивается угрожающий жизни разлитой перитонит, требующий неотложной хирургической помощи.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет последствия в виде обширных спаечных процессов, затрагивающих близлежащие органы. В результате возможен переход в месте спаек язвенного процесса на ткани поджелудочной железы, большого или малого сальника, петель кишечника, в очень редких случаях даже на диафрагму или правый желудочек сердца. Больной ощущает резкое усиление болей, которые принимают опоясывающий характер. Быстро присоединяются симптомы нарушения пищеварения, ухудшается общее состояние. Без экстренного лечения это осложнение смертельно.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается из-за стойкого спазма их мышечного слоя или вследствие выраженной рубцовой деформации, перекрывающей путь для продвижения пищевых масс. Наблюдаются постоянная тошнота , повторяющаяся рвота, запоры , чувство переполнения желудка, снижение массы тела.

Диета при язвенной болезни

Диета при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки входит в число наиболее важных лечебных факторов, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. Существует несколько разновидностей диетических меню, составленных с учетом периода заболевания и наличия осложнений. Они различаются по набору разрешенных пищевых продуктов и по способу приготовления блюд. Главная цель диеты при язве - максимальное термическое, механическое и химическое щажение слизистой оболочки пищеварительного канала для скорейшего стихания воспалительных проявлений и уменьшения рефлекторной возбудимости двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом питание при язвенной болезни должно полностью восполнять энергетические и нутриентные траты организма, а также служить полноценным источником защитных факторов.

Диета № 1А

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки во многом схожи с клиническими проявлениями язвы желудка. Плохое самочувствие, немотивированная усталость, небольшое повышение температуры тела, раздражительность, склонность к запорам , внезапное изменение пищевых предпочтений, боли в эпигастрии, изжога , тошнота , приносящая облегчение рвота , сухой серый налёт и выраженные сосочки на языке, склонность к кариесу зубов и пародонтозу появляются при обострении язвенной болезни. Также существует большой процент безболевых, «немых» язв, клинически проявляющихся только при развитии осложнений

Но язва 12-перстной кишки имеет и отличительные симптомы, связанные с локализацией язвенного дефекта и вовлечением в патологический процесс рядом расположенных органов. Они помогают врачу в быстрой предварительной диагностике этого заболевания и его осложнений. Вот основные из них:

1. Расстройства пищеварения в виде жидкого и учащенного стула. Возникают при вовлечении в процесс воспаления поджелудочной железы. Язва кишечника имеет схожие симптомы, но более ярко выраженные. Одновременно может наблюдаться непереносимость продуктов из свежего молока и фруктов, опоясывающая боль в левом подреберье и пояснице.
2. Повышенный аппетит. Связан с подсознательной попыткой пациента «заесть» боль и с нарушением процессов ферментативного расщепления, а также усвоения питательных веществ. При этом при обострении наблюдается потеря веса.
3. Склонность к застою желчи. Обусловлена воспалительным спазмом желчевыводящих протоков. Проявляется желтушным прокрашиванием налета на языке, а в тяжелых случаях - и кожи, тянущими болями в правом подреберье. При эндоскопической диагностике можно увидеть заброс желчи в пилорический отдел желудка. Это так называемый дуодено-гастральный рефлюкс, провоцирующий изжогу.
4. Тошнота и рвота через много часов после еды, желудочно-пищеводный рефлюкс. Язва двенадцатиперстной кишки имеет эти симптомы в случае длительного течения заболевания, приведшего к стойкому спазму или грубым рубцовым изменениям пилорического отдела желудка. Это препятствует эвакуации пищи и приводит к рвоте застойным содержимым желудка.
5. Особый характер болей.

Боли при язве двенадцатиперстной кишки

Главные признаки язвы двенадцатиперстной кишки - это боли - натощаковые (голодные) и ночные. Они могут быть постоянными, ноющими или приступообразными и резкими. Интенсивность их нарастает примерно через два часа после еды и уменьшается сразу после приема пищи. Особенно быстро помогают молочные продукты и слизистые супы. Для лечения болей пациенты прикладывают горячую грелку на область правого подреберья, принимают антацидные, спазмолитические и уменьшающие секрецию желудочного сока препараты.

Эпицентр болей располагается обычно ближе к правому подреберью в области эпигастрия. Распространение болей наблюдается в правую руку, в спину. Имеются специфические болевые точки на правой ключице, в нижнем грудном и поясничном позвоночных сегментах.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очень характерны сезонные весенние и осенние усиления выраженности болевого синдрома.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе

В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна видны разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Здесь же, в рубцовой ткани много сосудов (артерии, вены) с утолщенными стенками.

Во многих сосудах просветы сужены или облитерированы за счет пролиферации клеток интимы (эндоваскулит) или разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду.

Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдается разрастание нервных волокон по типу ампутационных невром. В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза.

На поверхности некротических масс располагается фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза отграничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много эозинофилов. Глубже вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.

Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное ифибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, возникает возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям.

В тех случаях, когда обострение сменяется ремиссией (заживление язвы), воспалительные изменения затихают, зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко возникает эпителизация язвы.

В исходе фибриноидных изменений сосудов и эндартериита развиваются склероз стенки и облитерация просвета сосудов. Таким образом, обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострении язвенной болезни легко разрушается.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хроническая язва в подавляющем большинстве случаев образуется на передней или задней стенке луковицы (бульварная язва), лишь в 10% случаев она локализуется ниже луковицы (постбульбарная язва).

Множественные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 1/4 случаев и располагаются друг против друга на передней и задней стенках луковицы («целующиеся язвы»). Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки принципиально не отличаются от таковых при язвенной болезни желудка.

«Патологическая анатомия», А.И.Струков

Это наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта. В экономически развитых странах число страдающих язвенной болезнью желудка составляет 6-10% от общего числа проживающих в них людей. Вообще язвой называется нарушение целостности кожи или слизистой оболочки. Если говорить о пищеварительной системе, различают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва двенадцатиперстной кишки встречается в три раза чаще, чем язва желудка.

Основной симптом таких язв - хроническая повторяющаяся боль в верхней части живота. Очень часто она бывает связана с приемом пищи - возникает на голодный желудок и усиливается через 2 часа после еды. В некоторых случаях боль можно облегчить приемом пищи или антацида.

В возникновении любого заболевания принято искать причину - этиологию (кто виноват в действительности?) и пути формирования болезненных проявлений - патогенез (кто "непосредственный исполнитель", на которого можно свалить вину?). Естественно, поиски виноватого обычно заканчиваются наказанием невиновных. Сейчас распространено валить все на генетическую предрасположенность - это очень удобно. Считается, что при язвенной болезни это справедливо примерно в 40% случаев. Так, язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины, обладающие 1(0) группой крови, - это несомненно наследуемый признак. Дети мужчины, страдающего язвой, имеют много шансов повторить судьбу отца, что тоже можно отнести к наследственности.

О роли вредных веществ, которыми мы окружены, известно мало, однако влияние неблагоприятной в психологическом отношении среды, создающей хронические отрицательные стрессы, не вызывает сомнений.

Поскольку на причинные факторы особенно не подействуешь, то ищут и находят патогенетические механизмы. Причины возникновения язвенной болезни, на первый взгляд, лежат на поверхности: воспаленная слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит) и агрессивный химический агент (соляная кислота), который разъедает эту слизистую. Однако, как правило, язву вызывает не какая-то одна определенная причина. Медики считают, что в образовании язвы могут играть роль следующие факторы:

• курение;
• прием аспирина или других противовоспалительных средств (индометацина, ортофена, ибупрофена и др.), часто используемых при лечении артритов, артрозов и других воспалительных заболеваний;
• микроорганизм, известный под названием "хеликобактер пилори". Его открыли относительно недавно. С ним также связывают развитие некоторых форм гастрита и рака желудка. Раньше считалось, что язву вызывает повышенная концентрация кислоты в желудке (так называемая высокая кислотность). Теперь ясно, что все дело в снижении устойчивости слизистой оболочки желудка к этой кислоте.

Долгое время большую роль в образовании язвы отводили неправильному питанию. Кислая пища или специи, конечно, могут усиливать боль, поскольку раздражают язву и слизистую вокруг нее, но убедительных доказательств, что одно только неправильное питание может стать причиной язвы, нет.

Было и такое расхожее мнение: кандидаты на образование язвы - люди, "горящие" на работе, облеченные серьезной ответственностью. Исследования показывают, что подобное напряжение может быть менее опасным, чем то повседневное, что вызвано сложными условиями жизни. Иными словами, у простого человека с его постоянным грузом трудно разрешимых материальных проблем вероятность развития язвы выше, чем у типичного "начальника". О стрессе и его влиянии на возникновение болезней пищеварительной системы мы подробно поговорим в главе 2 нашей книги.

Существуют три с половиной периода язвенной болезни. Эти периоды называются: обострение, затухающее обострение (неполная ремиссия), полная ремиссия и предобострение - связующее звено между ремиссией и обострением.

1. Предобострение язвенной болезни. Постепенное нарастание воспаления на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки способствует появлению на ней мелких поверхностных повреждений - эрозий. Эти эрозии постоянно подвергаются атакам кислого желудочного сока и пищеварительных ферментов. И в один "прекрасный" момент кислота и ферменты настолько проедают дно ранки, что оно, минуя слизистый слой, достигает слоя подсли-зистого. Образуется язва.

До образования язвы общее самочувствие еще не нарушено. Но вы уже можете ощущать слабые боли в области желудка, кислую изжогу, тупые, несильные боли после нарушения режима дня, обильного потребления спиртного, стресса, приема острой, жирной или слишком горячей пищи, в общем, все проявления гастрита. Могут появиться повышенная раздражительность, нервозность, снижение аппетита. У некоторых возможны запоры.

Обострения, т. е. первых симптомов предобострения, при язвенной болезни следует ожидать два раза в год - весной и осенью.

2. Обострение язвенной болезни. Диагноз "обострение" ставят независимо от того, сильно или слабо болит живот. Главное - наличие язвы.

В справке или истории болезни вам могут встретиться различные названия язвы.

• Мигрирующая язва - это значит, язва появилась у вас в другом отделе желудка или двенадцатиперстной кишки, не там, где была во время предыдущего обострения. Например, была в теле желудка, стала в его нижних отделах.
• Хроническая - длительно нерубцующаяся язва (отсутствие признаков заживания в течение 30 дней и более).
• Рубцующаяся - уменьшающаяся в своих размерах и глубине.
• Гигантская - диаметром более 30 мм в желудке и 20 мм в двенадцатиперстной кишке.
• Каллезная - язва с плотными, грубыми краями и дном, сформировавшимся вследствие чересчур сильного развития рубцовой ткани.
• Осложненная - кровоточащая, прободная, перерастающая в рак язва.
• Свежая язва - только что образовавшаяся, "новенькая" язва.

3. Затухающее обострение или неполная ремиссия. Состояние, когда уже нет симптомов болезни и есть начинающая заживать язва, называется затухающим обострением. Оно характеризуется:

• почти полностью зарубцевавшейся язвой;
• сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки.

Рубец по язве в зависимости от срока, прошедшего с начала ее заживления, может быть двух цветов: красного или белого. Но обычно поверхность рубцующейся язвы имеет пеструю окраску - красно-белую, поскольку отдельные участки язвы заживают неоднородно. Несмотря на улучшение состояния воспалительный процесс внутри желудка еще остался, как и осталась недолеченная язва. Этот период потому и называется неполной ремиссией, что баланс сил между здоровьем и нездоровьем еще очень нестоек.

4. Полная ремиссия. Это такой период язвенной болезни, когда ничего не болит, и нет воспаления в желудке, а от язвы остался один лишь маленький, аккуратненький беленький рубчик. В фазе полной ремиссии больного ничего не беспокоит. Поэтому теперь главное - не поддаться мнимому ощущению, что болезнь прошла. Язва у вас зажила, но болезнь-то, язвенная болезнь, осталась.

Период предобострения длится около месяца. Само обострение при адекватно подобранной терапии длится 3-6 дней. Без лечения оно может растянуться на месяц. Выздоровление занимает гораздо более длительное время: период неполной ремиссии (соответствует красному рубцу язвы) длится 3-6 месяцев. Ну, а до полного заживления язвы, превращения ее в еле заметный белый рубчик, проходит полгода - год.

Разновидности воспалительных процессов, протекающих в желудочно-кишечном тракте, основываются на некоторых факторах: форма, фаза, локализация, клинико-эндоскопическая стадия, наличие осложнений и характер течения, а также функциональные особенности. Воспаление двенадцатиперстной кишки и желудка берут начало с новой эрозии, затем переходят на эпитализацию, слизистая заживает, но остается дуоденит, наступает ремиссия. Различают хроническую, острую фазу и ремиссию.

Разновидности недуга

МКБ 10 выделяет воспаление желудочной стенки, двенадцатиперстной кишки. Язва желудка представлена таким цифровым кодом, как К25. Что касается двенадцатиперстной кишки, то она имеет код К26, для пептической локализации присущ К27, гастроеюнальной – К28.

Учитывая особенности протекания недуга, его остроту, классификация язвенной болезни бывает следующей:

• острый период, сопровождающийся кровотечением – К25.0;
• обостренная форма с перфорацией – К25.1;
• обостренная с прободением и кровотечением – К25.2;
• острый тип без перфорации либо внутреннего излияния крови – К25.3;
• неопределенная с кровотечением – К25.4;



• неопределенная с перфорацией – К25.5;
• неуточненная с прободением, кровотечением – К25.6;
• хроническая форма без перфорации или кровотечения внутреннего – К25.7;
• неуточненная острая либо хроническая без прободения, кровотечения – К25.9.

Заболевание имеет неотложные осложнения, отмеченные в МКБ. К ним относится перфорация. Однако в нем не фиксируются следующие осложнения, которые имеет данное заболевание: пенетрация, сбой в эвакуаторно-моторной деятельности двенадцатиперстной кишки, желудка, а также малигнизация.

Важно заметить, что язвенная болезнь желудка, код по МКБ 10, устанавливает конкретную деформацию, которая заметно поражает слизистую оболочку ЖКТ. Иногда воспалительный процесс затрагивает подслизистый участок. Подобное патологическое состояние возникает по причине агрессивного влияния желчи, соляной кислоты и пепсина. Явление свидетельствует о нарушениях трофических, но секреция кислоты не повышается.

МКБ двенадцатиперстной кишки и колита

Язва двенадцатиперстной кишки наблюдается в четыре раза чаще, чем поражение слизистой желудка. Имеет неспецифические проявления, поэтому, чтобы поставить диагноз, необходимо выполнить диагностику дифференциальную с остальными заболеваниями ЖКТ.

Болезнь подразделяется на несколько разновидностей в соответствии с такими показателями: механизм формирования, особенности заболевания и его стадии, прогноз. Согласно МКБ 10, поражение двенадцатиперстной кишки подразделяют на такие виды:

• К26.0 – данный код присущ острой форме недуга, который сопровождается кровотечением;
• К26.1 – острый тип с преобладающей перфорацией;
• К26.2 – этот код подходит для острой формы с перфорацией и излиянием крови;
• К26.3 – цифровая отметка характерна для острого течения болезни без прободения;



• К26.4 – неустановленная форма либо хроническая;
• К26.5 – неустановленная форма с перфорацией или хроническая форма;
• К26.6 – хроническая или неуточненная форма с прободением;
• К26.7 – хроническая форма без прободения, кровотечения внутреннего;
• К26.9 – неуточненная атипичная форма без прободения.

Это заболевание опасно из-за возможных осложнений. Особую опасность болезнь представляет беременным женщинам, детям. Это обусловлено тем, что их защитные функции не достаточно сильные для борьбы с подобным заболеванием ЖКТ.

Неспецифический колит – это болезнь, поражающая слизистую кишки толстой. Она сопровождается отеком, воспалительным процессом, дефектами. В зоне риска находятся люди в возрасте от 20 до 40 лет, а также после 50. Случаются периоды обострения, ремиссии. Симптоматика колита: температура, слабость и недомогание, частый кровяной стул, колющие боли в животе.

Неспецифический язвенный колит, код по МКБ 10, имеет следующие виды: К51.0 – энтероколит, К51.1 – илеоколит, К51.2 – проктит, К51.3 – ректосигмоидит, К51.4 – псевдополипоз кишки ободочной, К51.5 – проктоколит мукозный, К51.8 – остальные колиты, К51.9 – неуточненный неспецифический язвенный колит.

Данные болезни желудочно-кишечного тракта несут угрозу здоровью и жизни человека. Благодаря МКБ 10, каждой разновидности недуга присудили определенный цифровой код. С его помощью врач может уточнить симптоматику, подтвердить диагноз и назначить специальное лечение.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Определение



Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК).

В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ — хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного.

Эпидемиология

Данные относительно распространенности ЯБ разнообразные, что связано не только с региональными и этническими особенностями, но и с методами диагностики, которые применяются.

По данным Е.М. Лукьяновой и соавторов (2000) распространённость ЯБ у детей у Украины составляет 0,4 %. По данным Ю.В. Белоусова (2000) ЯБ страдает примерно один из 1000 украинских детей. По данным Н.П. Шабалова (1999) распространённость ЯБ в Российской федерации составляет 3,4 % среди жителей города и 1,9% в сельской местности. В структуре патологии органов пищеварения на долю ЯБ приходится от 1,7 до 16%. У детей наиболее часто встречается язвенная болезнь ДПК в 82-87 % случаев. Распространённость язвенной болезни желудка составляет 11-13 %, сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК — 4-6 %.

До 6-10 лет ЯБ поражает мальчиков и девочек приблизительно с одинаковой частотой, а после 10 лет мальчики болеют значительно чаще. Этот факт, вероятно, объясняется антиульцерогенным действием эстрогенов. Следует подчеркнуть, что в последнее время отмечается значительное омоложение ЯБ. Нередко это заболевание диагностируется уже в возрасте 5-6 лет.

Этиология и патогенез ЯБ

На протяжении последних десятилетий мы можем наблюдать коренные изменения точки зрения на этиологию и патогенез ЯБ. На смену парадигме «нет кислоты, нет язвы» пришло убеждение «нет Helicobacter pylori (HP) — нет язвы». С инфекцией HP связывают развитие и рецидивирование ЯБ в более чем 90% случаев, а хронического гастрита в 75-85% случаев. Так по данным (Borody, TJ, George, LL, Brandl, S, 1991 г.) 95% дуоденальной язвы в Соединенных Штатах, Европе и Австралии связаны с HP. Несмотря на очевидный максимализм такой точки зрения, все же следует считать доказанным, что абсолютное большинство случаев ЯБ хеликобактер-ассоциированные. Вместе с тем, бесспорно, что ульцерогенность HP зависит от значительного количества эндогенных и экзогенных факторов риска. Учитывая высокий уровень инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ждать значительно более высоких показателей заболеваемости ЯБ.

Таким образом, ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники.

Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ:

• высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
• увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;



• дефицит ингибитора трипсина;
• дефицит фукомукопротеидов;
• повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
• избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
• гастродуоденальная дисмоторика — продолжительная задержка пищи в желудке;
• повышение образования пепсиногена;
• недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
• серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
• наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5 (в украинской популяции — В15, в русской — В14);
• врожденный дефицит антитрипсина;
• отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).

Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

В крайне упрощенном виде патологическую цепь возникновения ЯБ можем представить следующим образом:

1. При наличии ряда вышеперечисленных факторов риска происходит пероральное инфицирование HP с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Проникая через защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает у крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считают фермент уреазу, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг HP, создавая тем самым для него оптимальные условия. Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность СОЖ и активируют ульцерогенные факторы агрессии. Соотношение между факторами защиты и агрессии иллюстрирует известная схема Шея.

По C.Goodwin (1990) антральный HP гастрит и желудочная метаплазия в ДПК есть первая стадия развития ЯБ ДПК.

Вторая стадия — нарушение механизма отрицательной обратной связи секреции гастрина, что ведет к гипергастринемии и гиперпродукции HCl.

Третья стадия — колонизация метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя муцина, язва. Четвертая стадия характеризуется чередующимися процессами язвообразования и репаративной регенерации, которая приводит к формированию новых участков метаплазии.

От язвенной болезни следует отличать симптоматические язвы (СЯ).

• Стрессовые СЯ при физических и психических травмах, ожогах, обморожениях, черепно-мозговых травмах — язвы Кушинга (Cushing ulcers), при ожогах — язвы Курлинга (Curling ulcers), шока. Для таких симптоматических язв характерна перфорация, кровотечения без боли.
• Медикаментозные язвы СЯ — осложнение терапии НПВС, кортикостероидами, цитостатиками, резерпином.
• Гепатогенные СЯ при циррозе печени, хроническом гепатите при нарушениях кровотока в воротной вене.
• Панкреатогенные СЯ вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина.
• Эндокринные СЯ при гиперпаратиреозе (наблюдаются в 10%).
• Язвы при синдроме Золлингера-Эллисона — гастрин-продуцирующей опухоли в поджелудочной железе.

Классификация

В отечественной педиатрической практике наиболее часто применяется классификация ЯБ по Мазуриным А.В. и соавт. (1984), с дополнениями по этиологическому фактору.

1. Клинико-эндоскопическая стадия: острая язва; начало эпителизации; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при имеющемся гастродуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия.



2. Фазы: обострение; неполная клиническая ремиссия; клиническая ремиссия.

3. Локализация: желудок; двенадцатиперстная кишка (луковица; луковичный отдел); двойная локализация.

4. Форма: без осложнений; с осложнениями (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз пилоруса, перивисцерит).

5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика (повышенные, сниженные, в норме).

6. Этиологическая характеристика: Helicobacter pylori ассоциированная; Helicobacter pylori неассоциированная.

Клинические проявления ЯБ

Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей ребенка. Следует отметить, что некоторые классические проявления ЯБ, которые встречаются в терапевтической практике, педиатрам почти не встречаются. Вообще, чем меньше возраст ребенка, тем атипичнее протекает ЯБ. Клинические проявления ЯБ могут быть условно разделены на клинические синдромы (Ю.В. Белоусов).

1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли.

Классический Мойнингановский ритм: «голод > боль > прием пищи > облегчение» нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина — Геда в педиатрической практике почти не выявляется.

2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни.

Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной).

3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено-невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у детей с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей.

Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации.

Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной.

Следует подчеркнуть, что отсутствие болевого или диспептического синдрома не свидетельствует о заживлении язвы – обязательно нужен эндоскопический контроль.

В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта.

Клинические особенности ЯБ нетипичных локализаций

Язвенная болезнь желудка

Язвенной болезнью желудка чаще болеют девочки, менее выражен фактор наследственности. Боль обычно ноющая, ранняя (в особенности при локализации язвы в антральном отделе желудка), локализуется под мечевидным отростком. Ночные боли наблюдаются редко. Локализация пальпаторной болезненности и локального напряжения мышц преимущественно в верхней половине живота, за грудиной. Характерны диспептические проявления: тошнота, отрыжка воздухом, изжога, горечь во рту. Снижение аппетита вплоть до анорексии. Метеоризм. Характерна менее выраженная сезонность, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Характерно тяжелое, рецидивирующее течение, резистентность к терапии. Часто наблюдаются осложнения (в особенности кровотечения). Выраженный болевой синдром –интенсивные голодные и ночные боли. Ночные боли часто заставляют ребенка просыпаться. Основная локализация боли — верхний правый квадрант живота. Часто иррадиация в спину, в позвоночник. Выражены диспептические проявления: изжога, горечь во рту, дурнота. Пальпаторно почти всегда имеет место локальное напряжение мышц, боли в эпигастрии, положительный симптом Менделя.

Сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК

Как правило, наблюдается тяжелое течение болезни. Основные клинические признаки подобны ЯБ ДПК.

Клинические проявления осложнённой ЯБ

Осложненное течение ЯБ наблюдается в 10-15 % случаев, вдвое чаще у мальчиков.

Кровотечение — наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота «кофейной гущей», сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача.

Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой «кинжальной боли», которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости.

Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которые не приносит облегчения, беспокоит изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации — дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом.

Деформация и пилородуоденальный стеноз. (10-12 %). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения ощущения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.

По Н.П. Шабалову (1999) различают:

1. Воспалительно-спастический (функциональный стеноз), который носит непостоянный характер и появляется на фоне обострения ЯБ.

2. Рубцовый стеноз, который формируется медленно, постепенно, но носит постоянный характер.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Параклинические методы обследования при ЯБ

1. Лабораторные исследования.

1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии):

Общий клинический анализ крови.

Общий клинический анализ мочи.

Анализ кала на яйца глистов.

Копроцитограмма.

Общий белок на белковые фракции крови.

Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии.

Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

1.2. По показаниям:

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии.

Иммунограмма.

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:

Исследование желудочной секреции:

Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.

Эндоскопические критерии стадий ЯБ

Фаза обострения.

а) І стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

б) II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

Фаза неполной ремиссии.

в) III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Ремиссия

Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами.

Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом «ниши», конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.

Лечение ЯБ

Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетических механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения.

При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца.

1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим.

2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами.

При HP-ассоциированной язвенной болезни на Украине официально рекомендованы следующие схемы терапии, которые базируются на положениях 2 Маахстрихтского Консенсуса 2000 г. При лечении HP-ассоциированных форм гастритов и ЯБ в детей последовательно применяется комбинированная терапия первой и второй линии.

Основные препараты, которые применяются для эрадикации HP:

1. Препараты висмута. Де-нол в разовой дозе 4 мг на 1 кг массы дважды в день, или по 120 мг 2 раза в день (до 7 лет), 240 мг 2 раза в день (после 7 лет). Аналог Де-нола – украинский препарат Гастро-норм

2. Антибиотики:

Амоксициллин (флемоксин-солютаб) в разовой дозе 25 мг на 1 кг весы (максимальная доза не должна превышать 1,0 г); Для детей до 7 лет 500 мг 2 раза в день, после 7 лет 1000 мг 2 раза в день.

Кларитромицин (эритромицин) в дозе 7,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма (максимальная суточная доза не должна превышать 500 мг).

Рокситромицин 5-8 мг на 1 кг веса в сутки в 2 приёма (максимальная доза — до 300 мг).

3. Нитроимидазол: метронидазол 250 (до 7 лет) 500 мг (после 7 лет) 2 раза в день или 20-40 мг на 1 кг весы.

4. Нитрофураны: фуразолидон 0,05-0,1 г 4 раза в день, до 20 мг на 1 кг весы в сутки.

5. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20-40 мг в сутки или ранитидин.

6. Ингибиторы протонного насоса: омепразол в разовой дозе 0,5 мг на кг весы 1-2 раза в день.

Схемы рациональной антихеликобактерной терапии язвенной болезни у детей

Лечение язвы желудка

Язвенная болезнь желудка — это хроническое заболевание, суть которого заключается в периодически возникающей язве желудка или язве двенадцатиперстной кишки, как правило, на фоне гастрита, вызванного инфекцией хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). 8-10% населения страдает этим заболеванием. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с язвами двенадцатиперстной кишки мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин одинаковое.

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется рецидивами и сопровождается изъязвлением слизистой. Обычно язвенная болезнь протекает с чередованием процессов обострения и ремиссии. Как правило, обострения заболевания имеют сезонный характер и протекают около 3-4 недель, а то время как, ремиссия может длиться даже несколько лет.

Что приводит к язве желудка и двенадцатиперстной кишки?

Нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами, воздействующими на слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки, приводят к развитию язвы. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, которая вырабатывается в желудке (еще в начале ХХ века возникла формула «нет кислоты – нет язвы»), желчные кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в двенадцатиперстную кишку, заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. К защитным - слизь, которая вырабатывается клетками слизистой, нормальное кровообращение, своевременное восстановление клеток слизистой оболочки. К преобладанию факторов агрессии приводят: группа крови (0) I, присутствие хеликобактера в желудке или двенадцатиперстной кишке, приём анальгина, аспирина, индометацина, стрессы, переживания, избыточное потребление кофе, злоупотребление алкоголем, острая пища.

Важным в развитии болезни является наследственность. Имеется в виду наличие заболевания у ваших родственников (отца, матери, бабушки, дедушки). Передается по наследству не само заболевание, а предрасположенность: увеличенное количество клеток, которые синтезируют соляную кислоту, снижение устойчивости слизистой к воздействию соляной кислоты, врожденная неполноценность кровеносных сосудов, снабжающих кровью слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладание вредных факторов на фоне наследственной предрасположенности приводит к заболеванию.

Роль хеликобактера заключается в том, что он в процессе своей жизнедеятельности производит аммиак, который опосредованно ведет к увеличению продукции соляной кислоты. Кроме того, хеликобактер продуцирует вещества, повреждающие клетки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая воспаление. При уничтожении инфекции, как условии лечения язвы желудка, признаки воспаления исчезают.

К разрушительным факторам относят:

• Helicobakter pylori – бактерия, которая считается главное причиной возникновения язвенной болезни;
• Острая пищи ;
• Злоупотребление алкоголем, табаком, кофе ;
• Применение ряда лекарственных препаратов: анальгин, аспирин, индометацин и др.;
• Стрессовые ситуации и эмоциональные переживания;
• Наследственная предрасположенность .

Как правило, воздействие нескольких факторов, их преобладание и приводит к развитию язвенной болезни.

Чем проявляется язвенная болезнь?

Самое частое проявление язвенной болезни - это боль в области желудка: острая, жгучая, ноющая. Она может быть неопределённой, тупой или ощущаться как чувство переполнения желудка, тяжести в животе или напоминать чувство голода. При язве двенадцатиперстной кишки боль возникает через 1,5-3 часа после еды, часто ночью, обычно уменьшается через несколько минут после еды или приёма ощелачивающих средств (альмагеля, раствора соды), в результате нейтрализации соляной кислоты и ослабления её раздражающего действия. У больных язвой желудка боль возникает или усиливается после еды, ощелачивающие вещества уменьшают её не так хорошо. Для них характерна тошнота, рвота чаще, чем для больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Многие худеют, так как мало едят из–за отсутствия аппетита.

Около половины обострений язв протекает бессимптомно. Боль часто сопровождается тошнотой, изжогой, отрыжкой. Возможны случаи с нетипичными проявлениями: отсутствие связи боли с приёмом пищи, отсутствие сезонности обострений (весной и осенью).

Кроме того, заболевание сопровождается следующими симптомами:

• Рвота, тошнота;
• Вздутие живота, запор;
• Изжога, отрыжка;
• Возможно потеря веса, в связи с отсутствием аппетита.

Осложнения язвы желудка

В 10-15% случаев язвенная болезнь осложняется кровотечением. Оно проявляет себя рвотой с примесью алой крови к рвотным массам или в виде кофейной гущи. Может быть черный стул, так как кровь меняет свой цвет под воздействием микробов кала. Кроме того, как правило, беспокоят общая слабость, головокружение.

У 6-20% больных заболевание осложняется перфорацией, то есть образованием отверстия в брюшную полость. Проявляется острой, «кинжальной» болью в области желудка, тошнотой, рвотой, резкой общей слабостью, повышением температуры.

Язва желудка может прорастать в другие, прилегающие органы: поджелудочную железу, связку, поддерживающую печень и двенадцатипёрстную кишку. Это происходит у 15% больных. К проявлениям язвенной болезни присоединяются проявления повреждения того органа, куда прорастает язва. Если в поджелудочную железу, то боли становятся постоянными, отдают в поясницу, если в печеночно-двенадцатипёрстную связку, то может развиться желтуха.

В результате длительно существующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у 6-15% больных развивается сужение в месте её существования. Это связано с тем, что язва зарастает, и на её месте образуется рубец. При частых и длительно не заживающих язвах рубец становится грубым. Он деформирует и суживает просвет органа. Это приводит к замедленному освобождению желудка и двенадцатиперстной кишки от съеденной пищи. Больных беспокоит отрыжка тухлым, истощение. По мере нарастания сужения, нарастает частота рвоты, в том числе съеденной накануне пищей.

• В 10-15% случаев язвенная болезнь осложняется кровотечением . Оно проявляет себя рвотой с примесью крови, либо вкраплениями крови в кале. Кроме того, как правило, беспокоят общая слабость, головокружение.
• У 6-20% больных заболевание осложняется перфорацией, то есть образованием отверстия в брюшную полость . Проявляется острой, «кинжальной» болью в области желудка, тошнотой, рвотой, резкой общей слабостью, повышением температуры.
• Кроме того, у 15% больныхязва желудка может прорастать в другие, прилегающие органы . поджелудочную железу, связку, поддерживающую печень и двенадцатиперстную кишку. К симптомам язвенной болезни добавляются проявления повреждения того органа, куда прорастает язва. Если в поджелудочную железу, то боли становятся постоянными, отдают в поясницу, если в печеночно-двенадцатиперстную связку, то может возникнуть желтуха.
• В результате длительно существующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у 6-15% больных развивается сужение в месте её существования . Это связано с тем, что язва зарастает, и на её месте образуется рубец. При частых и длительно не заживающих язвах рубец становится грубым. Он деформирует и суживает просвет органа. Это приводит к замедлению процесса переваривания пищи . и в результате возникает отрыжка тухлым, истощение, рвота .
• Неэффективность лечения язвы желудка таблетками может быть признаком рака . Поэтому после курса лечения язвы желудка некоторым больным необходимо эндоскопическое обследование с взятием кусочка слизистой для исключения злокачественного перерождения.

Неэффективность лечения язвы желудка таблетками может быть признаком рака. Поэтому после курса лечения язвы желудка некоторым больным необходимо эндоскопическое обследование с взятием кусочка слизистой для исключения злокачественного перерождения.

Обследование и лечение язвы желудка и язвенной болезни

Если вы подозреваете у себя язву желудка или двенадцатиперстной кишки, то вам необходимо обратиться за консультацией к врачу-гастроэнтерологу. Вы можете обратиться в нашу клинику. Наши доктора назначат вам обследование и лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в соответствии с последними международными стандартами. Сейчас существуют очень эффективные препараты, предотвращающие прогрессирование заболевания. Не занимайтесь самолечением, так как вовремя не распознанное и не леченое заболевание может осложниться кровотечением, что опасно для жизни. Тогда нужно будет как можно быстрее лечь в больницу для его остановки, возможно, придется делать операцию. Часто обостряющиеся язвы, развившееся значительное сужение в месте длительно существующей язвы в конечном итоге являются показаниями к хирургическому лечению. Смысл, которого заключается в удалении части желудка или двенадцатиперстной кишки, где имеется длительно существующая язва, или суженного желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановление нормальной проходимости пищей этих органов. Однако, после операции могут развиваться: тошнота, рвота, понос, изжога, головокружения, дурнота, сердцебиения. Иногда, у 5% больных, язва возникают вновь.

Обследование при язвенной болезни начинается не просто с осмотра врачом, а с гастроскопии . которая позволяет точно определить расположении язвы, его величину и форму, глубину изъязвления слизистой.

Лечение язвенной болезни определяется силой симптоматики заболевания, длительностью его протекания и рядом других факторов. Лечение язвенной болезни является комплексным и состоит:

Медикаментозная терапия;

Лечебное питание;

Поддержание здорового образа жизни;

Нормализация стрессовой ситуации;

Физиотерапевтическое лечение.

Клиника «Медэлит» обладает современным диагностическим оборудованием, штатом профессиональных врачей, осуществляющих терапию в соответствии с современными международными стандартами. Современная медицина располагает рядом эффективных препаратов, предотвращающих прогрессирование язвенной болезни. Важно вовремя обратиться к гастроэнтерологу, а не заниматься самолечением, так как вовремя не распознанное и не леченое заболевание может осложниться кровотечением, что опасно для жизни.

Если вас беспокоит язва желудка, то запишитесь на прием.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Патологоанатомические и патологогистологические данные

Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В процессе формирования она проходит стадии эрозии, острой язвы, что позволяет считать эрозию, острую язву и хроническую язву стадиями морфогенеза язвенной болезни.

Лечение язвенной болезни у ведущих специалистов "Герцлия Медикал Центр" . Для получения большей информации нажмите ЗДЕСЬ.

Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, которые бывают обычно поверхностными и возникают в результате некроза участка слизистой оболочки с последующим кровоизлиянием и отторжением мертвой ткани. В дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях ее — лейкоцитарный инфильтрат. В желудке могут возникать множественные эрозии, которые обычно легко эпитализируются. Однако в случаях развития язвенной болезни некоторые эрозии, локализующиеся обычно на малой кривизне желудка, не заживают. Считается, что эрозии возникают из петехиальных кровоизлияний внутри слизистой. Существуют различные формы острых эрозивно-язвенных процессов. Различают:

а) поверхностные эрозии;

б) воспалительные эрозии;

в) геморрагические эрозии;

г) эрозивный, или язвенный, гастрит.

В результате действия ацидопептического фактора некрозу подвергаются не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои стенки желудка. Возникают острые пептические язвы. Они имеют неправильную округлую или овальную форму.

По мере очищения от некротических масс выявляется дно острой язвы, которое образовано мышечным слоем, иногда — серозной оболочкой. Часто дно окрашено в грязно-серый или черный цвет вследствие примеси солянокислого гематина. Глубокие дефекты слизистой оболочки приобретают нередко воронкообразную форму, причем основание воронки обращено к слизистой оболочке, а верхушка — к серозному покрову. Острая язва желудка может осложниться кровотечением, прободением стенки или проникновением (пенетрацией) в окружающие органы и ткани.

Острые язвы желудка обычно возникают на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах, что объясняется структурно-функциональными особенностями этих отделов.

Известно, что малая кривизна является <пищевой дорожкой> и поэтому легко травмируется, железы ее слизистой оболочки выделяют наиболее активный желудочный сок, стенка наиболее богата рецепторными приборами и наиболее реактивна, но складки ригидные (негибкие) и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект. С этими особенностями связаны также плохое заживление острой язвы этой локализации и переход ее в хроническую, поэтому хроническая язва желудка чаще локализуется там же, где острая (на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах; кардиальные и субкардиальные язвы встречаются редко).

Процесс развития острой язвы чаще всего заканчивается анатомическим излечением, сопровождающимся маловыраженной тенденцией к развитию соединительной ткани, при этом происходит постепенное заполнение язвенного кратера грануляционной тканью, которая затем покрывается эпителием, исходящим из краев язвы; обычно процесс рубцевания малоинтенсивен, и через несколько недель место язвы установить трудно. Заживление язв малой кривизны желудка (даже так называемых гигантских язв) происходит легче, чем язв привратника и двенадцатиперстной кишки. Нарушение репаративных процессов ведет к хронизации язвенного дефекта.

Хроническая язва желудка бывает обычно единичная, множественные язвы редки. Язва имеет овальную или округлую форму (ulcus rotundum) и размеры от нескольких миллиметров до 5-6 см. Она проникает в стенку желудка на различную глубину, доходя иногда до серозного слоя. Дно язвы гладкое, иногда шероховатое, края валикообразно приподняты, плотные, омозоленные (каллезная язва). Край язвы, обращенный к пищеводу, несколько подрыт, и слизистая оболочка нависает над дефектом. Край, обращенный к привратнику, пологий, имеет вид террасы, ступени которой образованы слоями стенки — слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным. Такой вид краев объясняется смещением слоев при перистальтике желудка, идущей от пищевода к привратнику. На поперечном разрезе хроническая язва имеет форму усеченной пирамиды, узкий конец которой обращен в сторону пищевода. Серозная оболочка в области язвы утолщена, нередко спаяна с прилежащими органами — печенью, поджелудочной железой, сальником, поперечно-ободочной кишкой (рис. 1, 2).

Хроническая язва отличается от острой большим развитием фиброзной ткани и более выраженной клеточной инфильтрацией у основания и по краям язвы, а также постепенным прогрессирующим уплотнением ее краев и дна. Вначале уплотнение выражено нерезко и язва на ощупь остается мягкой, но в дальнейшем, в связи с развитием соединительной ткани и ее склерозированием, края становятся твердыми, имеют вид плотного валика, напоминающего по своему внешнему виду омозоленость. При микроскопическом исследовании видно, что дно язвы состоит из нескольких слоев: поверхностного фиброзно-некротического, фиброзного, грануляционного и соединительнотканного. Значительные изменения обнаруживаются в сосудах, располагающихся в зоне язвы: утолщение стенок, гиалиноз и облитерация. Этим объясняется отсутствие у подобных язв тенденции к заживлению. Различные изменения выявляются также в нервных волокнах, находящихся вокруг язвы.

Форма язв может быть различна: круглая, овальная, яйцеобразная, вытянутая, с неправильными очертаниями.

В процессе развития и заживления язвы в результате рубцевания и спаечных процессов могут возникать деформации луковицы и желудка.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка в различные периоды течения язвенной болезни различна. В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна видны разрушенный мышечный слой и замещающая рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Здесь же, в рубцовой ткани, много сосудов (артерии, вены) с утолщенными стенками. Во многих сосудах просветы сужены или облитерированы за счет пролиферации клеток интимы (эндоваскулит) или разрастания соединительной ткани.

Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду. Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдается разрастание нервных волокон по типу ампутационных невром. В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза. На поверхности некротических масс располагается фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза ограничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много эозинофилов. Глубже, вслед за грануляционной тканью, располагается грубоволокнистая рубцовая ткань.

Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы.

В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, возникает возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям. В тех случаях, когда обострение сменяется ремиссией (заживление язвы), воспалительные изменения затихают, зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую; нередко возникает эпителизация язвы.

В исходе фибриноидных изменений сосудов и эндартериита развиваются склероз стенки и облитерация просвета сосудов. Таким образом, обострение язвенной болезни даже в условиях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострении язвенной болезни легко разрушается.

В интрамуральных нервных сплетениях ганглиозные клетки подвергаются гидропической дистрофии, ядра их становятся пикнотичными; сами сплетения инфильтрированы лимфоцитами и гистиоцитами.

Обнаруживаются разрастания нервных волокон в области язвы. В ее краях отмечаются гиперплазия и дисплазия пролиферирующего эпителия. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, появляется возможность разрушения всей стенки желудка, что может привести к тяжелым осложнениям.

В процессе рубцевания и спаечных процессов особенно значительные изменения констатируются в желудке (улиткообразный желудок, двуполостной желудок в виде песочных часов). Рубцовые изменения в пилорической области и в области луковицы приводят к сужению просвета этих отделов и вызывают нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка.

Своеобразным видом деформации язв двенадцатиперстной кишки является дивертикул, который формируется вследствие механического растяжения пищевым химусом участка кишки, находящегося близ язвы. Важно подчеркнуть, что язвы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся на передней стенке луковицы, чаще всего заживают без рубца, язвы задней стенки имеют склонность к рубцеванию. Иногда при воспалительно-спаечном процессе образуется опухолевидный инфильтрат, являющийся из-за своего сходства со злокачественным новообразованием причиной диагностических затруднений даже при оперативных вмешательствах.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хроническая язва в подавляющем большинстве случаев образуется на передней или задней стенке луковицы (бульбарная язва); лишь в 10% случаев она локализуется ниже луковицы (постбульбарная язва). Множественные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 1/4 случаев и располагаются друг против друга на передней и задней стенках луковицы (<целующиеся язвы>).

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки принципиально не отличаются от таковых при язвенной болезни желудка.

Характерные изменения при язвенной болезни наблюдаются также в зонах, отдаленных от язвы (Аруни Л.И. 1986). При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке в антральном его отделе и в области краев язвы по сравнению с нормой возрастает лимфоидно-кишечная инфильтрация собственной пластинки, увеличивается число кишок, секретирующих преимущественно IgG. Скопление таких же кишок выявляется в соединительной ткани дна язвы.

Эти данные свидетельствуют об активности иммунной системы при язвенной болезни желудка, что обусловлено антигенными свойствами продуктов распада дна язвы, вирусов и микроорганизмов, а также образованием аутоантител. При дуоденальных язвах слизистая оболочка желудка содержит гиперплазированные собственно желудочные железы, отмечается увеличение числа главных гранулоцитов, а также почти двукратное, по сравнению с нормой, увеличение количества париетальных гранулоцитов.

С помощью электронно-микроскопического исследования установлено, что наряду с гиперплазией желез происходит их ускоренная дифференциация, благодаря которой возрастает число зрелых функционально-активных клеток, вырабатывающих соляную кислоту (Морозов И.А. и др. 1977).

У больных с дуоденальной язвой отмечают также гиперплазию клеток, продуцирующих гастрин, число которых почти вдвое превосходит их количество при язвах желудка. В зоне собственно желудочных желез (в области дна желудка) преобладают изменения типа хронического гастрита, в дистальных отделах желудка нередко выявляются признаки атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии.

Гистологические и гистохимические особенности слизистой тела желудка в известной степени зависят от формы заболевания (острая или хроническая язва), а степень этих изменений возрастает при длительном хроническом течении заболевания, особенно у больных с частыми обострениями язвенной болезни. При этом можно обнаружить расстройства тканевого метаболизма, проявляющиеся нарушением содержания и распределения в эпителиальных и соединительнотканных структурах слизистой тела желудка кислых и нейтральных мукополисахаридов, белково-липоидных комплексов, нуклеиновых кислот (РНК и ДНК), кальция (Корнейчук А.В. 1973). Эти изменения, указывающие на глубокие нарушения трофики тканей, имеют значение с точки зрения понимания тех взаимоотношений между хроническим гастритом и язвенной болезнью, которые уже более полувека служат предметом дискуссий.

В последние годы был проведен ряд исследований, посвященных изучению субмикроскопической организации слизистой желудка и изменениям этих субклеточных структур при различных заболеваниях (хроническом гастрите, гастрите культи желудка, язвенной болезни).

При язве желудка в краеобразующей зоне язвы различные клеточные элементы приобретают вид мало дифференцированных клеток, которые подчас трудно определить; отмечается также повышенное количество клеток, что, видимо, следует рассматривать как проявление усиленной регенерации.

Вне пределов краеобразующей зоны язвы наблюдается ряд изменений в ультратонкой структуре (хотя в целом она сохраняется); расширение цистерн эндоплазматической сети, дегенерация митохондрий, вакуолизация цитоплазмы, увеличение количества плазматических, тучных клеток и фибробластов. Во всех зонах слизистой наблюдаются дистрофические и некробиотические процессы, а также нарушение гемомикроцикуляции.

При язве двенадцатиперстной кишки отмечаются также дистрофические изменения клеток слизистой желудка: в поверхностном эпителии и добавочных клетках наблюдается снижение содержания секреторных гранул, набухание и распад митохондрий; в главных клетках происходит уменьшение мембранэргоэтоплазмы, появляются лизосомы и своеобразные вакуоли, возникшие в результате лизиса части цитоплазмы; в добавочных клетках содержится большое количество комплекса Гольджи, что свидетельствует о понижении функциональной активности этих клеток. Отмечается также интенсивное развитие структур, участвующих в секреторном процессе (при наличии повышенной кислотности): увеличение зимогенных и мукоидных гранул в главных и мукоидных клетках, интенсивное развитие аппарата Гольджи, везикулярных пузырьков, митохондрий и микроворсинок в обкладочных клетках. Наблюдается также увеличение различных по электронной плотности гранул, продуцирующих гастрин клеток (рис. 3-26).

Наряду с этим имеются дегенеративные и деструктивные изменения ряда органоидов: набухание, изменение количества и формы митохондрий, часто с очагами микронекроза, особенно в митохондриях главных, мукоидных клеток и фибробластов; слущивание рибосом с мембран шероховатого ретикулума, появление автофагических вакуолей, цитолизом, а также значительная вакуолизация клеток слизистой желудка. Чаще, чем в норме, встречаются плазматические клетки и резко измененные фибробласты (наблюдается расширение цистерн шероховатой сети и появление округлых вакуолей, покрытых гранулярным ретикулумом). Вокруг таких клеток, а иногда и внутри них, образуются коллагеноподобные структуры. Отмечается также явление мукоидизации слизистой желудка, о чем можно судить по появлению клеток с элементами главных и мукоидных, а также небольшого количества бокаловидных клеток.

Перечисленные данные свидетельствуют о нарушениях в энергообразующей и белоксинтезирующей системах; наблюдаются значительные нарушения ультраструктуры сосудистой стенки, в результате чего создаются условия для развития явлений повышенной проницаемости.

Таким образом, изучение субмикроскопической организации слизистой свидетельствует о наличии глубоких дистрофических изменений в слизистой желудка как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки (Жаворонкова Л.Д. Митин К.С. 1971; Калинка В.Д. Баке Ж.К. 1974; Дегтярева И.И. 1976, 1982; Хомутовский О.А. Дегтярева И.И. 1978, 1983).

При язвенной болезни различают следующие осложнения хронической язвы (Самсонов В.А. 1975):

1) язвенно-деструктивные (кровотечение, прободение, пенетрация);

2) воспалительные (гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит);

3) язвенно-рубцовые (сужения входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы);

4) малигнизации (развитие рака из язвы);

5) комбинированные осложнения.

Кровотечение — одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни.

Зависимости между частотой кровотечения и локализацией язвы в желудке нет; при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке кровотечение чаще вызывают язвы, расположенные в задней стенке луковицы. Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов (аррозивное кровотечение), поэтому оно наступает, как правило, в период обострения язвенной болезни. Часть крови остается в желудке или кишке, часть — выделяется с рвотными массами и испражнениями. Рвотные массы напоминают кофейную гущу вследствие изменения кровяного пигмента под влиянием желудочного сока. Каловые массы становятся дегтеобразными.

Прободение (перфорация) также возникает обычно в период обострения язвенной болезни. Из язв желудка чаще перфорируют пилорические язвы, из язв двенадцатиперстной кишки — язвы передней стенки луковицы. Перфорация язвы ведет к перитониту. Вначале воспаление, в виде фибринозных наложений на брюшине, появляется лишь в области перфоративного отверстия, затем оно становится распространенным и не фибринозным, а фибринозно-гнойным. При наличии спаек прободение может вести лишь к ограниченному перитониту. Хронический перитонит возникает редко. Тогда массы желудочного содержимого инкапсулируются, на брюшине и в сальнике возникают узелки — гранулемы инородных тел. В редких случаях, когда прободное отверстие прикрывается печенью, сальником, поджелудочной железой или быстро возникающими наложениями фибрина, говорят о прикрытом прободении.

Пенетрацией язвы называют проникновение ее за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Пенетрируют обычно язвы задней стенки желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и чаще — в малый сальник, головку и тело поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку, реже — в печень, поперечно-ободочную кишку, желчный пузырь. Пенетрация язвы желудка в ряде случаев ведет к перевариванию органа, например, поджелудочной железы.

Осложнения воспалительного характера могут быть представлены периульцерозным гастритом и дуоденитом, перигастритом и перидуоденитом, в результате чего образуются спайки с соседними органами. Редко язву желудка осложняет флегмона.

Тяжелые осложнения язвы возникают в связи с рубцовым стенозом привратника. Желудок расширяется, в нем задерживаются пищевые массы, часто бывает рвота. Это может привести к обезвоживанию организма, обеднению хлоридами и развитию хлорогидропептической уремии (желудочной тетании). Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его на две половины, придавая желудку форму песочных часов. В двенадцатиперстной кишке к рубцовому стенозу и деформации приводят лишь язвы задней стенки луковицы.

Малигнизация (озлокачествление) хронической язвы желудка встречается в 15-25% случаев; переход хронической язвы двенадцатиперстной кишки в рак — исключительно редкое явление. Развивается одна из разновидностей изъязвленного рака желудка из хронической язвы, или язва-рак.

Среди комбинированных осложнений наиболее часты перфорация и кровотечения, кровотечение и пенетрация.

Поражения печени и поджелудочной железы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки методами клиническо-лабораторной диагностики (Исказиева У.И. 1981) практически не определяются (общие анализы крови, мочи, белковые фракции, осадочные пробы, коагуляционный ряд Вельтмана, амилаза крови и диастаза мочи, диастазные и сахарные кривые, панкреатические ферменты в дуоденальном соке в пределах нормальных величин).

При морфологическом изучении этих органов выявлены существенные изменения. Так, микроскопическим исследованием среды в биопсированной ткани печени у больных хронической язвенной болезнью были выявлены выраженные патологические изменения: жировая и белковая дистрофия, гиперхромазии и полиморфизм печеночных клеток. Встречались группы клеток, подвергшихся вакуолизации, очаговой дегенерации и т.д. Периваскулярные пространства были расширены и заполнены эозинофильной жидкостью. Отмечалась профилерация купферовских клеток.

При осложненных формах язвенной болезни наблюдаемые морфологические изменения имели отличия: при осложнении язвенной болезни пенетрацией наиболее частыми видами поражения являются цирротический процесс и инфильтративный гепатит, а при осложнении стенозами наиболее частым морфологическими типами поражения являются инфильтративный гепатит, а также жировая дистрофия печени.

Преобладающими видами поражения печени при прободной язве желудка являются паренхиматозная и жировая дистрофия печени, а при язвенном кровотечении — хронический инфильтративный гепатит.

При морфологическом изучении пунктатов поджелудочной железы у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались различные патологические процессы. Так, при локализации язвы в желудке отмечались избыточное разрастание соединительной ткани в паренхиме железы с участками склероза и атрофии долек, липоматоз и круглоклеточная инфильтрация.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу отмечались деструкции и выраженные фиброзно-дистрофические процессы. При стенозе привратника в паренхиме железы обнаруживались диффузные разрастания соединительной ткани с одновременной атрофией железистых ацинусов с явлениями подострого межуточного воспаления, липоматозом, склеролипоматозом и круглоклеточной инфильтрацией. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изменения были аналогичными. Во время обострения язвенной болезни отмечались явления отека, мелкие кровоизлияния и участки некроза паренхиматозных органов.

Морфологические изменения в печени и поджелудочной железе развиваются уже на ранних стадиях заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Длительное течение заболевания и его осложнения приводят к более выраженной патологической перестройке печени и поджелудочной железы. Развитие дистрофических процессов в печени и поджелудочной железе при язвенной болезни требует проведения специфической терапии.

Причинами упорного течения язвенной болезни, ее рецидивов, хронического течения являются нарушение функции толстой кишки, воспалительные изменения ее слизистой оболочки (Самсон Е.И. 1979; Бурчинский Г.И. 1980). Это объясняется тесной функциональной взаимосвязью органов пищеварения и важной ролью двенадцатиперстной кишки в регуляции деятельности пищеварительной системы, при поражении которой нарушается функция других ее органов, в том числе и толстой кишки (Климов П.К. 1976).

Так, при язвенной болезни выявлено наличие признаков выраженного воспаления слизистой оболочки толстой кишки: ее отечность, гиперемия, обилие пристеночной слизи, усиление сосудистого рисунка.

При исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки были обнаружены признаки поверхностного воспаления — инфильтрация собственного слоя лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами, увеличение количества бокаловидных клеток, десквамация или уплощение цилиндрического эпителия.

При небольшой длительности заболевания и редких рецидивах слизистая оболочка толстой кишки имела функциональные нарушения, в то время как при длительном тяжелом течении заболевания чаще отмечались ее органические изменения.

Патологические изменения толстой кишки при язвенной болезни возникают вторично и вначале носят функциональный характер, а при длительном упорном течении заболевания на этом фоне развиваются органические изменения в виде воспаления слизистой оболочки, что, в свою очередь, ухудшает течение основного заболевания (Тополь Ю.В. 1984).

КЛАССИФИКАЦИЯ

I Классификация

(под ред. Мазурина А.В. 1984)

1. Клинико-эндоскопическая стадия:

— свежая язва;

— начало эпителизации язвенного дефекта;

— заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при сохранившемся дуодените;

— обострение, — неполная клиническая ремиссия; — клиническая ремиссия.

— фундальный отдел желудка; — антральный отдел желудка; — луковица двенадцатиперстной кишки; — постбульбарный отдел; — двойная локализация.

2) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532);

3) язвенная болезнь неуточненной этиологии (533);

4) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

2. Клиническая форма:

1) острая или впервые выявленная; 2) хроническая.

3. Течение:

1) латентное;

2) легкое или редко рецидивирующее;

3) средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в течение года);

4) тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

1) обострение (рецидив); 2) затухающее обострение (неполная ремиссия); 3) ремиссия.

5. Характеристика морфологического субстрата болезни:

1) виды язвы:

а) острая язва; б) хроническая язва;

2) размеры язвы:

а) небольшая (менее 0,5 см); б) средняя (0,5-1 см); в) крупная (1,1-3 см); г) гигантская (более 3 см);

3) стадии развития язвы:

а) активная; б) рубцующаяся; в) стадия красного рубца; г) стадия <белого> рубца; д) длительно не рубцующаяся;

4) локализация язвы:

а) желудок

1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал;

1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;

б) двенадцатиперстная кишка — А.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии или угасающего обострения

– это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с периодами обострения и ремиссии. Основным признаком язвенной болезни является образование дефекта слизистой в стенке желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.
Язвенной болезнью страдает около 7-9 % взрослого населения. В механизме развития язвенной болезни ведущую роль играет нарушение равновесия между агрессивными кислотно-пептическими факторами и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, к которым относятся слизеобразование в желудке, продукция панкреатических бикарбонатов, регенераторные способности и кровоснабжение слизистой желудка, уровень синтеза простагландинов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, моторно–эвакуаторная функция желудка и двенадцати-
перстной кишки.
Развитие язвенных дефектов может быть обусловлено как усилением факторов агрессии, так и ослаблением факторов защиты, или сочетанием этих механизмов.
В настоящее время хорошо изучен механизм возникновения язвенных дефектов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии дегенеративно-
дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, сопровождаемых компрессией (сдавлением) периферических нервных волокон, отвечающих за иннервацию (механизм передачи информации от периферических органов и тканей к определённым участкам головного мозга и наоборот) верхних отделов желудочно – кишечного тракта.
В последние годы ведущим этиологическим фактором возникновения язвенной болезни считается персистенция (внедрение, активизация) агрессивных штаммов Helicobacter pylory в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в процессе своей жизнедеятельности усиливают повреждающие факторы и ослабляют защитные барьеры слизистой. Повышение активности микробной флоры может быть обусловлено снижением уровня местной иммунной защиты вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации стенок желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, которое может возникать после травм или при осложненном течении дегенеративно-дистрофических заболеваний грудного отдела позвоночника, или при выраженных атеросклеротических изменениях магистральных сосудов (ишемические язвы).
Неоспоримым фактором язвообразования является влияние медикаментозных препаратов, вызывающих раздражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, таких как ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, которые могут приниматься пациентами при заболеваниях позвоночника и суставов, системных заболеваниях соединительной ткани и др.
Клиническая картина зависит от стадии заболевания. Основным симптомом обострения язвенной болезни является боль в эпигастральной (подложечной) области, которая (в зависимости от локализации язвы) может иррадиировать (распространяться) в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отделы позвоночника, левое или правое подреберье, различные отделы живота. Время возникновения боли также зависит от локализации язвы: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боль возникает сразу после приёма луковицы двенадцатиперстной кишки характеризуются появлением боли через 2-3 часа после еды, «голодной» болью, возникающей натощак и уменьшающейся или полностью исчезающей после приёма пищи, ночной болью.
Помимо болевого синдрома у пациентов с язвенной болезнью зачастую развивается синдром диспепсии – изжога, отрыжка, тошнота, рвота на высоте боли, приносящая
облегчение, склонность к запорам. Для язвенной болезни характерна весеннее-осенняя сезонность обострений.
В стадии ремиссии язвенные дефекты в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки отсутствуют, однако морфологические изменения в слизистой в виде неактивно текущего воспаления сохраняются, отражая хронический характер заболевания. В стадии ремиссии может отмечаться появление боли в эпигастральной области и диспептических явлений в виде изжоги, отрыжки воздухом и кислым, тяжести в подложечной области, тошноты, возникающих чаще всего вследствие нарушения режима питания и диеты.
При объективном исследовании обнаруживаются повышенная потливость, обложенность языка, болезненность и напряжение мышц в подложечной (эпигастральной) области. Для язв двенадцатиперстной кишки характерно повышение моторной и секреторной функции желудка, усиление его перистальтики, склонность к спастической реакции.
Основной метод диагностики – фиброгастродуоденоскопия. При необходимости проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием материала. При проведении фиброгастродуоденоскопии (эндоскопический метод исследования) непосредственно выявляются язвенные дефекты слизистой.
При невозможности (по каким – либо причинам) проведения фиброгастродуоденоскопии пациентам, для диагностики язвенной болезни, может быть назначена рентгеноскопия желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Проявления язвенной болезни пациентами часто воспринимаются как обострение гастрита. Очень важно помнить, что при появлении любых болей в животе необходимо своевременно обратиться к врачу. Для уточнения причин болей в животе Вам будет назначено дообследование. Квалифицированные специалисты Клиники доктора Войта в короткие сроки уточнят диагноз Вашего недуга. Качество лечения во многом зависит от скорости и точности постановки диагноза.

Источники : Главный врач Клиники доктора ВОЙТА Тыщук В.А.
http://www.clinica-voita.ru/reading/jzvennaj_b334.shtml

Журнал география и туризм
Выпуск 1 Выпуск 2 Выпуск 3 Выпуск 4 Выпуск 5 Выпуск 6 Выпуск 7 Выпуск 8 Выпуск 9 Выпуск 10 Выпуск 11 Выпуск 12 Выпуск 13 Выпуск 14 Выпуск 15 Выпуск 16 Выпуск 17 Выпуск 18 Выпуск 19 Выпуск 20 Выпуск 21 Выпуск 22 Выпуск 23 Выпуск 24 Выпуск 25 Выпуск 26 Выпуск 27 Выпуск 28 Выпуск 29 Выпуск 30 Выпуск 31

Примечание: Перед выбором методики лечения лучше проконсультируйтесь с врачом. Ответственность за самолечение каждый человек несёт лично!

Лечение Полезные статьи по курортному лечению Курортное лечение хронических заболеваний органов пищеварения Лечебные минеральные воды Грязелечение Торфолечение Озокеритолечение Общие представления о действии на организм минеральных ванн Показания и противопоказания к грязелечению Курортное лечение больных хроническими заболеваниями органов пищеварения Лечение больных хроническим гастритом с секреторной функцией Грязелечение при хронических гастритах с секреторной функцией Лечебное питание больных с хроническим гастритом с секреторной функцией Курортное лечение с хроническим гастритом и секреторной недостаточностью Питьевое лечение с хроническим гастритом и секреторной недостаточностью Грязелечение с хроническим гастритом и секреторной недостаточностью Курортное лечение больных хронической неосложненной язвенной болезнью Лечебное питание больных язвенной болезнью Курортное лечение заболеваний печени и желчных путей Правила приема ванн с хроническими заболеваниями печени и желчных путей Грязелечение при заболевании печени и желчных путей