Перитонеальная жидкость. Причины появления свободной жидкости в пространстве Дугласа (позадиматочном). Анализ асцитической жидкости - это

Накапливание в брюшной полости свободной жидкости происходит в результате воспалительной реакции, нарушения оттока лимфы и кровообращения вследствие различных причин. Подобное состояние называется асцитом (водянкой), его появление может привести к развитию серьезных последствий для здоровья человека.

Скопившаяся в брюшине жидкость – это идеальная среда для обитания болезнетворной микрофлоры, которая является возбудителем перитонита, гепаторенального синдрома, пупочной грыжи, печеночной энцефалопатии и других не менее опасных патологий.

Для диагностирования асцита применяется один из наиболее безопасных и не инвазивных, но высокоточных методов – исследование с помощью ультразвуковых волн. Выявление наличия жидкости в брюшной полости по УЗИ проводят по назначению лечащего врача на основании существующих клинических признаков патологического процесса.

Брюшная полость представляет собой отдельную анатомически зону, которая для улучшения скольжения висцеральных листков брюшины постоянно выделяет влагу. В норме этот выпот способен динамически всасываться и не скапливаться в удобных для него зонах. В нашей статье мы хотим предоставить информацию о причинах аномального резервирования жидкости, диагностировании патологического состояния на УЗИ и эффективных методах его лечения.

Почему накапливается свободная жидкость в брюшной полости?

Асцит развивается вследствие различного рода патологических процессов в органах малого таза. Изначально скопившийся транссудат не имеет воспалительного характера, его количество может колебаться от 30 мл до 10–12 литров. Наиболее распространенные причины его развития – нарушение секреции белков, которые обеспечивают непроницаемость тканей и путей, проводящих лимфу и циркулирующую кровь.

Это состояние могут спровоцировать врожденные аномалии или развитие в организме:

цирроза печени;
хронической сердечной или почечной недостаточности;
портальной гипертензии;
белкового голодания;
лимфостаза;
туберкулезного или злокачественного поражения брюшины;
сахарного диабета;
системной красной волчанки.

Нередко водянка развивается при формировании опухолевидных образований в молочных железах, яичниках, пищеварительных органах, серозных оболочках плевры и брюшины. Кроме того, свободная жидкость может скапливаться на фоне осложнений послеоперационного периода, псевдомиксомы брюшины (скоплении слизи, которая со временем претерпевает реорганизацию), амилоидной дистрофии (нарушения белкового обмена), гипотиреоидной комы (микседемы).

Механизм формирования водянки заключается в просачивании в брюшную полость жидкости из главных лимфатических протоков, кровеносных сосудов и тканей органов

Признаки асцита

На ранних этапах развития этого состояния пациенты не имеют никаких жалоб, скопление свободной жидкости можно обнаружить только с помощью УЗИ. Видимая симптоматика проявляется, когда количество транссудата превышает полтора литра, человек ощущает:

увеличение брюшной части живота и массы тела;
ухудшение общего самочувствия;
чувство распирания в брюшной полости;
отечность нижних конечностей и тканей мошонки (у мужчин);
отрыжку;
изжогу;
тошноту;
затруднение дыхания;
метеоризм;
тахикардию;
выпячивание пупочного узла;
дискомфорт и болезненные ощущения в животе;
нарушения стула и мочевыделения.

При скоплении в брюшине большого количества выпота человек может слышать характерный плеск жидкости и ощущать волну.

Если ультразвуковое исследование брюшной полости показало имеющуюся избыточную влагу, лечащему врачу необходимо точно установить первопричину патологического состояния. Проведение откачивания скопившегося транссудата не является эффективным методом лечения асцита.

Подготовка к УЗИ и ход его проведения

Данное исследование не имеет каких-либо противопоказаний или ограничений, в экстренных случаях его проводят без предварительной подготовки пациента. Плановая процедура требует улучшения визуализации патологических изменений в органах. Больному рекомендуется за 3 дня до исследования исключить из рациона питания продукты, содержащие большое количество клетчатки и повышающие газообразование.

Накануне исследования выпить слабительное средство или сделать очистительную клизму. Для уменьшения скопления газов в кишечнике в день проведения УЗИ нужно принять Мезим или активированный уголь. Современные способы ультразвуковой диагностики позволяют определить в брюшной полости наиболее вероятные области скопления свободной жидкости.

Именно поэтому квалифицированные специалисты проводят осмотр следующих анатомических зон:

Верхнего «этажа» брюшины, который находится под диафрагмой. Особое диагностическое значение имеют пространства, расположенные под печенью и образованные основным отделом тонкого кишечника – восходящей и нисходящей частями ободочной кишки. В норме так называемых латеральных каналов не существует – покровы брюшины плотно прилегают к кишечнику.
Малого таза, в котором при развитии патологических процессов может накапливаться выпот, перетекающий из латеральных каналов.

Физические особенности влаги, скопившейся в брюшине по любым причинам, не позволяют отражать ультразвуковую волну, это явление делает диагностическую процедуру максимально информативной. Наличие выпота в исследуемых анатомических пространствах создает на мониторе аппарата темный передвигающийся очаг. При отсутствии свободной жидкости диагностика длится не больше 5 минут.

Для выявления избыточной влаги датчик ультразвукового аппарата передвигают по передней и средней подмышечным линиям с обеих сторон тела пациента книзу живота

Если обнаружить транссудат не удается, на его наличие могут указывать косвенные признаки:

смещение петель толстой кишки;
изменение звука при перкуссии (простукивании) – тимпанический в верхних отделах брюшины, тупой в нижних.

Виды брюшной водянки по УЗИ

Международная квалификация болезней не выделяет в асцит в отдельное заболевание – это состояние является осложнением последних стадий других патологических процессов. По яркости клинической симптоматики различают следующие формы асцита:

начальную – количество скопившейся внутри живота воды достигает 1,5 литра;
с умеренным количеством жидкости – проявляется отечностью голеней, заметным увеличением размеров грудной клетки, одышкой, изжогой, запорами, чувством тяжести в животе;
массивную (объем выпота более пяти литров) – опасное состояние, характеризующуюся напряжением стенок брюшной полости, развитием недостаточности функции сердечной и дыхательной систем, инфицированием транссудата.

При бактериологическом оценивании качества свободной жидкости, которое производят в особых лабораторных условиях, различают стерильную (отсутствие патогенных микроорганизмов) и инфицированную (наличие болезнетворных микробов) водянку.

По диагностическим прогнозам, существует асцит, который поддается медикаментозной терапии, и устойчивое патологическое состояние (повторное его возникновение либо не поддающееся лечению).

Что делают после подтверждения патологии ультразвуком?

Курс лечебных мероприятий зависит от того, каким заболеванием было вызвано скопление в брюшине избыточной влаги. Для точного диагностирования патологического процесса практикующие специалисты проводят комплексное обследование пациента, включающее:

биохимические и общеклинические анализы крови и мочи;
исследование онкологических маркеров и показателей электролитного обмена;
обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей;
коагулограмму – оценивание параметров свертывающей системы;
ангиографию сосудов, позволяющую оценить их состояние;
МРТ или КТ брюшной полости;
гепатосцинтиграфию – современную методику исследования печени при помощи гамма-камеры, позволяющую визуализировать орган;
диагностическую лапароскопию с проведением лечебной пункции асцитической жидкости.

Для откачивания транссудата из брюшной полости применяют метод лечебного лапароцентеза – в передней стенке живота делают прокол, через который удаляют излишнюю жидкость

Пациентам с циррозом печени рекомендуется проведение внутрипеченочного портосистемного шунтирования, методика которого заключается в постановке металлического сетчатого стента, для создания искусственного сообщения между воротниковой и печеночной венами. При тяжелой форме заболевания необходима трансплантация органа.

В заключении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что скопление свободной жидкости в брюшной полости считается неблагоприятным проявлением осложненного течения основного недуга. Развитие асцита может спровоцировать нарушение функциональной деятельности сердца и селезенки, внутреннее кровотечение, перитонит, отек головного мозга.

Процент смертности пациентов с массивной формой брюшной водянки достигает 50%. Мероприятия, предупреждающие возникновение данного патологического состояния, заключаются в своевременном лечении инфекционно-воспалительных процессов, правильном питании, отказом от употребления алкоголя, умеренных занятиях спортом, профилактических осмотрах медицинских специалистов и точном выполнении их рекомендаций.

Перитонеальная жидкость – это смазочная жидкость (вырабатываемая и поглощаемая брюшиной), находящаяся в брюшной полости. Брюшная полость это пространство между абдоминальными органами (например, желудком, селезенкой, печенью и желчным пузырем) и мембраной, выстилающей стенки живота.

Перитониальная жидкость – прозрачная, стерильная жидкость, состоящая в основном из воды и небольшого количества лейкоцитов, антител, электролитов и других биохимических веществ. Основной функцией перитониальной жидкости является уменьшение трения, вызываемого движением органов брюшной полости.

Причины проведения анализа

У здоровых людей в брюшной полости содержится небольшое количество перитониальной жидкости. Но определенные проблемы могут привести к ее избыточному накоплению. Эта жидкость, которую также называют асцитической, может привести к состоянию, называемому асцит. Это одно из осложнений, вызываемых циррозом.

Некоторые инфекции и микроорганизмы также могут вызывать перитонит – воспаление перитониальной мембраны.

В таком случае проводится посев перитониальной жидкости. Он нужен для того, чтобы диагностировать проблему и начать лечение.

Посев перитонеальной жидкости

Это лабораторный тест, во время которого из брюшной полости берется проба жидкости, исследуемой затем на микроорганизмы, бактерии и грибки, способные вызвать инфицирование.

Процедура

Из брюшной полости извлекут немного перитониальной жидкости, которую затем направят в лабораторию, где проведут посев и окраску по граму. Процедура взятия образца называется .

Подготовка

Перед началом лапароцентеза необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Место прокола очистят антисептиком.

Обезболят (с помощью местной анестезии).

Вставят иглу (или тракар с конюлей, для чего могут сделать небольшой разрез) и извлекут образец жидкости.

При извлечении большого объема жидкости, пациент можете почувствовать слабое головокружение.

Риски, связанные с процедурой

Существует небольшой риск того, что игла проколет мочевой пузырь, кишечник или кровеносный сосуд. Это может привести к перфорации и кровотечению, или инфицированию кишечника.

Рак яичников и шейки матки являются главными видами рака, приводящего к смерти женщин. Коварство этих болезней в том, что часто они никак себя не проявляют или имеют слабо выраженные симптомы. Из-за этого, опухоль может вырасти до серьезных размеров, прежде чем ее обнаружат. Цитологическое исследование перитонеальной жидкости может быть очень полезным при обнаружении раковых клеток или других генетических аномалий яичников и шейки матки на ранней стадии.

Перитонеальная жидкость – это вещество, отвечающее за увлажнение брюшной стенки и органов в брюшной полости.

Она помогает предотвращать трение между органами в полости таза при их движении в процессе переваривания пищи.

Эта жидкость состоит из воды, электролитов, антител, белых клеток крови и биохимических веществ.

Перитонеальная жидкость получила свое название от латинского названия брюшины (peritoneum), которая представляет собой серозную мембрану, покрывающую внутренние органы и стенки брюшной полости. Серозная мембрана – это мембрана, вырабатывающая жидкость.

Листки брюшины

Брюшина, вырабатывающая перитонеальную жидкость, состоит из двух листков. Первый листок – это париетальная брюшина, которая соединяется со стенкой брюшной полости. Она является источником жидкости, увлажняющей стенки брюшной полости. Второй листок – это висцеральная брюшина, которая окутывает внутренние органы, расположенные в полости таза. В висцеральной брюшине формируется перитонеальная жидкость, которая защищает органы брюшной полости.

В число некоторых органов брюшной полости, увлажняемых перитонеальной жидкостью, входят печень, селезенка, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа и желудок. Без этой жидкости их движение может вызывать раздражение в соответствующей области организма. Это может приводить к инфекции.

Хотя перитонеальная жидкость чрезвычайно важна, ее избыток может иметь серьезные последствия.

Провоцировать чрезмерную выработку этой жидкости могут заболевания печени, сердечная недостаточность и рак яичников, груди, толстой кишки, легких, желудка и поджелудочной железы. Для описания наличия избыточного объема жидкости в брюшной полости используется термин «асцит».

Симптомы избытка перитонеальной жидкости

Из-за тяжести заболеваний, связанных с появлением избытка перитонеальной жидкости, очень важно выявление симптомов этого состояния. Некоторых из распространенных симптомов включают вздутие живота, затрудненное дыхание, ощущение тяжести или распирания, отекание ног и появление крови в рвотных массах. У тех, у кого может быть рак, симптомы также включают значительную потерю веса и утомляемость.

Первым шагом в диагностике наличия избыточного количества перитонеальной жидкости обычно является физический осмотр врачом. Если возникают подозрения на это состояние, может назначаться ультразвуковое исследование или компьютерная томография. Некоторые более инвазивные процедуры для подтверждения наличия избытка перитонеальной жидкости включают биопсию печени или забор некоторого количества этой жидкости для проведения ее анализа.

Лечение избытка перитонеальной жидкости

Лечение при наличии избыточного объема перитонеальной жидкости может включать прием диуретиков для уменьшения оказываемого ею давления. Пациентам с этим состоянием также необходимо уменьшение потребления соли, это обычно помогает справляться с задержкой жидкости в организме. В некоторых случаях определенное количество перитонеальной жидкости удаляется при помощи шприца или шунта. При наличии инфекции может требоваться применение антибиотиков.

Нормальная серозная жидкость брюшной полости прозрачная и светло-желтая, объем менее 50 мл. Если жидкость в брюшной полости накапливается в значительном количестве, ее называют асцитической. Асцит - брюшная водянка, водянка живота, значительное скопление свободной жидкости (чаще транссудата) в брюшной полости. Асцит может возникнуть внезапно (например, при тромбозе воротной вены) или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом, который вначале может доминировать в клинической картине. Иногда в полости брюшины накапливается от 8 до 30 л асцитической жидкости. При физикальном обследовании больного асцит может быть распознан при наличии в полости брюшины не менее 1 л жидкости.

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Серозную жидкость брюшной полости получают пункцией прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства, кармана) (кульдоцентез), с помощью чрескожной пункции (парацентез) или при лапароскопии.

Одновременно следует отобрать 5 мл венозной крови для определения градиента «сыворотка-асцитическая жидкость» для альбумина и других биохимических показателей.

Цитологическое исследование асцитической жидкости желательно провести сразу после доставки пробы в лабораторию. При невозможности экстренного анализа пробу необходимо хранить в холодильнике не более 12 ч с использованием гепарина или цитрата натрия в качестве антикоагулянта.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРОЗНОЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Основными задачами лабораторного анализа асцитической жидкости являются:
установление доброкачественного или злокачественного характера выпота;
дифференцировка неинфицированности/инфицированности жидкости.

Асцит при портальной гипертензии, гепатоцеллюлярном раке и метастазах в печень без распространения их по брюшине является транссудатом.

Асцит при заболеваниях печени, в случаях панкреатита, перитонеального туберкулеза и при злокачественных опухолях с метастазами по брюшине является, как правило, результатом экссудата.

Разработаны соответствующие лабораторные критерии для дифференциальной диагностики портального и злокачественного (метастазы по брюшине) типов асцита. Основными лабораторными показателями разделения асцита на экссудат и транссудат при отсутствии злокачественных клеток являются содержание альбумина, уровень холестерина и фибронектина. Для транссудата характерен высокий градиент альбумина между сывороткой и асцитической жидкостью (>11 г/л), для экссудата, наоборот, в асцитической жидкости содержится большое количество альбумина и градиент для альбумина между асцитической жидкостью и сывороткой незначительный (
В случае хилезной асцитической жидкости показаны определение в ней триглицеридов и постановка электрофореза липопротеидов. Уровень раково-эмбрионального антигена более 2,5 мкг/л асцитической жидкости имеет высокую клиническую специфичность и прогностическое значение, близкое к 100% для опухоли с метастазами по брюшине.

При исследовании альбумина пробы сыворотки и асцитической жидкости должны быть взяты в одно время. Концентрация альбумина в асцитической жидкости должна быть определена иммунонефелометрическим или иммунотурбидиметрическим методом. Фотометрическое определение альбумина с бромкрезоловым зеленым дает завышенные результаты при концентрации альбумина более 7 г/л, поэтому данный метод непригоден для определения альбуминового градиента. Уровень общего белка более 30 г/л для диагностики транссудата имеет диагностическую специфичность 86% и диагностическую специфичность 83%.

Подсчет и дифференцировку клеток для определения нейтрофильных гранулоцитов проводят в ЭДТА-асцитической жидкости. Если в пробе присутствует кровь, то необходимо определить:
отношение эритроцитов к лейкоцитам, чтобы оценить возможность кровотечений из желудочно-кишечного тракта или примеси «путевой» крови;
содержание лейкоцитов (их высокое относительное количество указывает на воспалительный процесс);
содержание нейтрофильных гранулоцитов (асцит с преобладанием и абсолютным содержанием нейтрофилов более 250/мкл классифицируется как инфекционный).

Если цитологическое исследование невозможно провести в течение 12 ч, пробу можно хранить в холодильнике до 2 сут, однако следует фиксировать материал добавлением 50% спирта в соотношении 1:1.
Определение патогенной микрофлоры в асцитической жидкости проводят так же, как в крови - культивированием в аэробных и анаэробных условиях.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА (МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ ВИД ЖИДКОСТИ)
Асцитическая (перитонеальная) жидкость по своему характеру бывает чаще серозной, реже геморрагической, хилезной, слизистой. Светлая, прозрачная или с желтоватым оттенком асцитическая жидкость чаще бывает транссудатом. Мутная серозная жидкость характерна для перитонита, возникающего как осложнение аппендицита, панкреатита, кишечной непроходимости, первичной бактериальной инфекции. Зеленоватый цвет, окраска желчью возникают при перфорации желчного пузыря, луковицы двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, а также при холецистите, остром панкреатите. Зеленоватый цвет асцитическая жидкость приобретает при концентрации билирубина в ней свыше 100 мкмоль/л. Если концентрация билирубина в асцитической жидкости выше, чем в сыворотке, - это свидетельство перфорации желчного протока или пузыря. Молочный вид серозной жидкости (хилезный выпот) появляется при большом количестве хиломикронов в асцитической жидкости. Это бывает чаще всего при повреждении или обструкции грудного лимфатического протока, вызванного туберкулезом, циррозом печени, может встречаться при лейкозе (лимфоме). Возможна псевдохилезная инфузия при введении больным больших объемов кровезаменителей.

Геморрагическая серозная жидкость брюшной полости может появиться при абдоминальной травме с разрывом внутренних органов, в частности при разрыве маточной трубы при внематочной беременности, а также при диссеминации злокачественной опухоли по серозной оболочке. Алый цвет жидкость имеет при примеси «путевой» крови во время проведения парацентеза. Бурый цвет асцитическая жидкость приобретает вследствие кровотечения в брюшную полость при туберкулезном перитоните, метастазах в брюшину и после травматических повреждений органов брюшной полости. В интегральной оценке состояния больных с перитонитом применяют Мангеймский перитонеальный индекс, при расчете которого одним из наиболее значимых показателей является характер экссудата

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
На концентрацию общего белка в асцитической жидкости в основном оказывают влияние следующие факторы:
концентрация общего белка в сыворотке крови, с которым уровень белка в асцитической жидкости имеет прямую зависимость;
уровень портальной гипертензии, с которой имеется обратная зависимость. Кроме того, на концентрацию общего белка в асцитической жидкости влияет
прием мочегонных препаратов.

Показаниями к определению общего белка в асцитической жидкости являются:
профилактическое назначение антибиотиков для предупреждения бактериального перитонита;
дифференциальная диагностика первичного и вторичного (занесенного) бактериального перитонита;
асцит при сердечной недостаточности.

Общий белок
При пороговом значении содержания общего белка в асцитической жидкости 25 г/л классические представления о разделении транссудата и экссудата на основании выпотевания белка подтверждаются только на 56%, т. е. практически не имеют лабораторного подтверждения. Это связано с тем, что содержание общего белка низкое при инфекционной этиологии асцита, хотя экссудативная природа асцита бесспорна. С другой стороны, содержание общего белка в асцитической жидкости высокое у больных с сердечной недостаточностью, у которых асцитическая жидкость рассматривается как транссудат.

Концентрация общего белка более 30 г/л указывает на экссудат с клинической чувствительностью 93% и специфичностью 85%. Значение соотношения белок более °-5 указывает на экссудат с клинической чувствительностью 93%, специфичностью 85%. При асците, вызванном злокачественными опухолями, за исключением гепатоцеллюлярного рака, концентрация общего белка составляет 49-65 г/л, тогда как при циррозе печени и гепатоцеллюлярном раке - в диапазоне 17-21 г/л. Больные с циррозом печени и уровнем белка в асцитической жидкости менее 15 г/л имеют плохой прогноз. Низкий уровень белка в асцитической жидкости характерен для инфекционной природы асцита, в то же время при вторичной бактериальной инфекции и при туберкулезном перитоните в асцитической жидкости постоянно определяется уровень белка более 30 г/л.

Альбумин
Альбуминовый градиент между сывороткой и асцитической жидкостью определяется уровнем портальной гипертензии. Пациенты с альбуминовым градиентом более 11 г/л имеют портальную гипертензию, а при градиенте менее 11 г/л - нет. При циррозе печени с портальной гипертензией альбуминовый градиент более 11 г/л имеет клиническую специфичность 97%. Асциты при смешанных типах - вследствие цирроза печени и метастазов по брюшине или цирроза печени и туберкулезного перитонита - также сопровождаются альбуминовым градиентом более 11 г/л.

Для отличия транссудата от экссудата альбуминовый градиент имеет большее значение, чем общий белок. Следует иметь в виду, что при использовании мочегонных препаратов или парацентезе показатели альбумина и общего белка в асцитической жидкости меняются.

У больных с распространенным перитонитом степень снижения концентрации сывороточного альбумина является высокоинформативным прогностическим показателем, позволяющим оценить тяжесть заболевания и риск неблагоприятного исхода. Снижение уровня альбумина в крови происходит как за счет повышения катаболизма белков, свойственного острой фазе любого воспалительного процесса, так и за счет экссудации в брюшную полость. Перитонеальный экссудат содержит значительное количество белка. Считается, что в брюшную полость может переместиться до 50% всей внеклеточной жидкости организма. С развитием отека вначале процесс всасывания жидкости брюшиной даже ускоряется, однако затем из-за нарушения микроциркуляции он резко замедляется - происходит накопление экссудата. Какое-то количество белка, в том числе и альбумина, вышедшего из кровеносного русла, теряется для организма; выпот с высоким содержанием белка ведет к гипоальбуминемии. Кроме того, всегда возникает значительный отек пред- и забрюшинной клетчатки и других тканей из-за действия биологически активных веществ: ферментов, кининов, гистамина, благодаря чему альбумин депонируется в тканях. Наряду с уменьшением синтеза (альбумин - отрицательный реактант острой фазы воспаления) и увеличением распада (преобладание процессов катаболизма в организме) выход альбумина в брюшную полость и его депонирование в отечных тканях являются основной причиной прогностически неблагоприятного явления - снижения концентрации альбумина в сыворотке крови.

Проникновение альбумина из крови в выпот характеризуется величиной общей концентрации альбумина в выпоте. В большинстве случаев общей концентрации альбумина в выпоте находится в тесной корреляционной связи с величиной общей концентрации альбумина в выпоте (концентрацией альбумина в сыворотке крови). В тех случаях, когда общая концентрация альбумина в выпоте >34 г/л и общая концентрация альбумина в выпоте значительно ниже общей концентрации альбумина в выпоте, пациенты имеют легкое течение послеоперационного периода; исход заболевания благоприятный; отделяемое по дренажам незначительное.

В случаях значительного отличия состояния альбумина в выпоте и сыворотке величина общей концентрации альбумина в выпоте не связана с концентрацией альбумина в крови; очевидно, имеет место протеолитическое воздействие на альбумин в экссудате, ведущее к его изменению и разрушению. В остальных случаях абсолютная величина общей концентрации альбумина в выпоте зависит от величины общей концентрации альбумина в выпоте, а не от активности воспалительного процесса в брюшной полости. Для характеристики выраженности воспалительного процесса в брюшной полости подходит соотношение общей концентрации альбумина в выпоте, характеризующее степень проницаемости стенки сосудов для альбумина. Параметр общей концентрации альбумина в выпоте отражает тяжесть состояния больного, а параметр общей концентрации альбумина в выпоте - выраженность воспалительного процесса в брюшной полости.

Эндотоксин
У больных с каловым перитонитом (перфорацией толстой кишки) концентрация эндотоксина в перитонеальной жидкости может достигать 1000 мкг/л. При диффузном бактериальном перитоните концентрация эндотоксина, как правило, относительно низкая. Если в послеоперационный период в брюшную полость продолжает поступать микрофлора толстой кишки (повышается эндотоксин в перитонеальной жидкости), это очень большая угроза разлитого перитонита и гибели пациента.

Глюкоза
При небактериальном перитоните величина соотношения глюкозаасцнтическаяжидкосгь/ глюкозаплазма составляет более 1, при бактериальном перитоните эта величина менее 1. Концентрация глюкозы в асцитической жидкости менее 2,8 ммоль/л характерна для бактериального перитонита. В большинстве случаев туберкулезного перитонита концентрация глюкозы в асцитической жидкости менее 1,7 ммоль/л. Она также снижена при злокачественных опухолях с метастазами, являющихся причинами асцита.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При инфицированности перитонеальной жидкости монокультурой культуральные исследования имеют клиническую чувствительность более 85-90%, в то же время такой показатель, как содержание нейтрофильных гранулоцитов/мкл более 250 - только 50%. Бактериологические исследования показывают, что в 70% случаев имеет место грамотрицательная микрофлора, обычно Е. coli, в 20% случаев - грамположительная.

Этиологическая значимость анаэробных микроорганизмов доказана при всех осложненных интраабдоминальных инфекциях, где они являются частью поли- микробных ассоциаций. Clostridium perfringens и Clostridium septicum участвуют в развитии вторичного перитонита, интраабдоминального абсцесса и сепсиса при перфорации толстой и терминальных отделов подвздошной кишки. При осложненной опухоли толстой кишки у 70-85% больных отмечена бактериемия, обусловленная Clostridium septicum. При аппендиците из выпотной жидкости выделяется Bilophila wadsworthia. В смешанных инфекциях часто участвуют Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Встречаясь в 90-95% случаев, Actinomyces spp., Prevotella spp., Lactobacillus spp., Fusobacterium spp. наиболее сложны в диагностике и терапии актиномикотических абсцессов печени. Ведущее значение при интраабдоминальных инфекциях имеют бактероиды, прежде всего Bacteroides fragilis и Bacteroides thetaiotaomicron. Частота выделения Bacteroides fragilis при вторичном перитоните достигает 22,8-44,5%. Имеются данные об этиологической значимости анаэробов при первичном перитоните. У всех пациентов с инфекциями желчевыводящих путей с признаками желчной гипертензии или эндопротезами, обеспечивающими проходимость общего желчного протока, выделяются Clostridium perfringens и Bacteroides fragilis. При панкреатите бактероиды и клостридии среди возбудителей выделяются в 5-14% случаев. При нозокомиальной интраабдоминальной инфекции значимой является ассоциация полирезистентных энтеробактерий, синегнойной палочки, энтерококков и анаэробов. Раневые инфекции у больных после абдоминальных вмешательств в 3,9% вызваны Bacteroides spp., в 1,1% - Clostridium perfringens. Развитие перитонита и летальность при интраабдоминальной инфекции обусловлены грамотрицательными аэробами, а формирование интраабдоминальных абсцессов у выживших - анаэробной микрофлорой.

Прогрессирующий микробно-воспалительный процесс в брюшной полости (на фоне операционной травмы, снижения резистентности организма и пр.) протекает весьма бурно и в течение 4-5 сут может дойти до стадии, требующей хирургического вмешательства. Динамичность процесса, высокая вероятность реинфицирования, развития резистентности микрофлоры требуют как эмпирического назначения антибактериальной терапии одновременно с проведением ориентировочного микробиологического экспресс-анализа (микроскопия, газовая хроматография) и оценкой чувствительности микроорганизмов в клиническом материале с помощью дисков с антибиотиками, так и постоянного мониторинга бактериологической ситуации в очаге воспаления. Рутинный бактериологический метод культивирования позволяет получить результат через 24-72 ч после начала исследования, выявить характер патогенной микрофлоры, подтвердить правильность выбора антибактериальной терапии или подсказать необходимость ее коррекции. Постоянный микробиологический мониторинг необходим, потому что микробиологическая ситуация в очаге инфицирования может существенно меняться в ходе патологического процесса и требовать изменения терапии.

ИССЛЕДОВАНИЕ КЛЕТОК КРОВИ
Эритроциты в ЭДТА-асцитической жидкости
В перитонеальной лаважной жидкости содержится менее 25 000 эритроцитов/мкл. В асцитической жидкости эритроциты накапливаются после травм или являются проявлением туберкулезного или злокачественного поражения брюшины. Сходное соотношение количества эритроцитов и лейкоцитов в асцитической жидкости и крови указывает на ятрогенное поражение («путевая» кровь) или на кровотечение в брюшную полость.

Лейкоциты
Определение лейкоцитов в перитонеальной жидкости можно проводить количественно подсчетом в камере Горяева либо полуколичественно - с помощью диагностических полосок с использованием тест-зоны для определения лейкоцитов. Чувствительность тест-зоны на лейкоциты составляет 3000 клеток/мкл. Диагностическая чувствительность обнаружения лейкоцитов методом «сухой химии» в перитонеальной жидкости составляет 88%, специфичность - 94%.

Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, pH и концентрация лактата при инфицировании асцитической жидкости существенно отличаются от значения этих показателей при стерильном асците, однако все эти значения меняются примерно однотипно и по ним не удается различить асцит при опухолевом и инфекционном перитоните.

Относительное содержание нейтрофильных гранулоцитов более 25% популяции лейкоцитов асцитической жидкости рассматривается как патологическое и характерное для бактериального перитонита. У больных с циррозом печени количество лейкоцитов в асцитической жидкости обратно пропорционально объему жидкости. Количество лейкоцитов в асцитической жидкости повышается при уменьшении объема асцита в результате лечения мочегонными препаратами, при этом относительное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле не меняется.

Если количество лейкоцитов более 500/мкл, особенно если гранулоцитов более 250/мкл, высока вероятность первичного бактериального перитонита. В данном случае диагностическая специфичность подтверждения этого диагноза составляет 93%, чувствительность - 84%. При раке поджелудочной железы и гепатоцеллюлярном раке имеет место умеренный лейкоцитоз - 300-1000/мкл. При алкогольном циррозе количество лейкоцитов в асцитической жидкости повышается до 1100-21 000/мкл.

Лимфоцитоз в асцитической жидкости - признак длительной застойной экссудации, хронического воспаления, туберкулеза или опухолевого процесса. У больных с циррозом печени и хилезной асцитической жидкостью относительное содержание лимфоцитов в ней составляет от 12 до 96%, в среднем 70%.

Опухолевые маркеры
Углеводный антиген 19-9
В асцитической жидкости при пороговом значении (дискриминантном уровне) 30 ЕД/мл диагностическая чувствительность злокачественной опухоли составляет 52%, диагностическая специфичность - 100%.

Раково-эмбриональный антиген
Исследование раково-эмбрионального антигена в асцитической жидкости позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные заболевания с диагностической специфичностью и чувствительностью 83%. При пороговом значении раково-эмбрионального антигена 2,5 мкг/мл диагностическая чувствительность составляет 45%, диагностическая специфичность - 100%. Если определение раково-эмбрионального антигена в асцитической жидкости сочетается с исследованием на наличие опухолевых клеток, диагностическая чувствительность в случае злокачественной опухоли повышается до 80%. Следует отметить, что исследование раково-эмбрионального антигена в асцитической жидкости малозначимо для диагностики диффузной злокачественной мезотелиомы: раково-эмбриональный антиген определяется только в 1-9% случаев этой патологии. В то же время раково-эмбриональный антиген определяется в 80% наблюдений асцита, связанного с опухолевым поражением при раке желудка, молочной железы, легкого.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Самая высокая аналитическая чувствительность достигается при цитологическом исследовании препаратов, окрашенных по Паппенгейму и Лейшману, и при необходимости при дополнительном цитохимическом исследовании. Диагностическая чувствительность выявления опухолевых клеток под световым микроскопом составляет 40-70%. Если же имеется возможность получить клетки из 200 мл и более асцитической жидкости, диагностическая чувствительность повышается до 70-90% при практически 100% диагностической специфичности. Иногда лабораторное обнаружение опухолевых клеток в асцитической жидкости предшествует клинической манифестации опухоли на 3 года и более.

У женщин опухолевые клетки в асцитической жидкости в порядке убывания чаще обнаруживают при опухолях генитального тракта, особенно яичников, затем раке молочной железы и желудочно-кишечного тракта. У мужчин наиболее часто определяется диссеминация по брюшине при опухолях желудочно-кишечного тракта, лейкозах. Примерно в 80% случаев опухоль относится к аденокарциноме. Из патологических процессов, которые характерны для поражения брюшины и практически не встречаются в плевре и перикарде, следует отметить псевдомиксому брюшины.

Поражение брюшины наблюдается при слизепродуцирующей опухоли, чаще всего пограничной муцинозной опухоли яичника или мукоцеле аппендикса, а также при высокодифференцированной муцинозной аденокарциноме яичника или аппендикса. Считается, что поражение может развиться при разрыве кистозной опухоли и генерализованной диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости. При этом в брюшной полости скапливается большое количество слизи, которую трудно аспирировать из-за ее высокой плотности. Мазки из аспирата при псевдомиксоме брюшины содержат большое количество положительной слизи, резистентной к гиалуронидазе. Опухолевых клеток, как правило, немного или их не обнаруживают в нескольких препаратах, поэтому для установления диагноза нередко приходится просмотреть несколько мазков или выполнить повторную пункцию.

Для установления доброкачественного или злокачественного характера пора-жения следует быть очень внимательными. При доброкачественном поражении клетки небольших размеров, с мелкими темными ядрами, умеренно обильной цитоплазмой, в цитоплазме содержатся вакуоли. В слизи нередко содержатся тяжи из фиброцитов. Нельзя делать вывод о злокачественном процессе только на основании обнаружения большого количества слизи, так как она может быть результатом разрыва мукоцеле аппендикса или доброкачественной муцинозной цистаденомы яичника. Особенную осторожность следует проявлять в тех случаях, когда слизь из доброкачественной опухоли сочетается с группами из мезотелиальных клеток с реактивными изменениями. Для установления характера поражения следует внимательно изучить слизепродуцирующие клетки на предмет наличия или отсутствия признаков злокачественности.

Дугласово или позадиматочное пространство, представляет собой анатомическое пространство, расположенное в задней части малого таза женщины. Оно находится между задней стенкой матки, шейкой, вагинальным задним сводом и передней стенкой прямой кишки. В физиологических условиях говорится, что Дугласово пространство свободно, т. е. не содержит жидкости или ткани.

Наличие следов жидкости в позадиматочном пространстве может указывать на овуляцию, и в этом случае нет причин для беспокойства. Больший объем жидкости можно визуализировать во время трансвагинального УЗИ. Всегда нужно определить характер обнаруженного секрета - кровавая жидкость, перитонеальная жидкость (асцит), гной и т. д. Для этой цели часто проводится диагностическая пункция позадиматочного пространства, чтобы получить материал для исследования и определить вероятную причину накопления жидкости.

Причины наличия жидкости в Дугласовом пространстве, как правило, - это заболевания половых органов, но не всегда. Если жидкость в позадиматочном пространстве появляется в определенные дни менструального цикла, нет никаких причин для беспокойства.

У сексуально зрелых женщин и девочек регулярно - особенно сразу после овуляции (как раз после половины цикла) - есть небольшое количество свободной жидкости. Однако, если обнаруживается присутствие жидкости в первой фазе цикла или в конце второго, и в больших количествах, то можно заподозрить патологию придатков матки или брюшной полости.

Жидкость в позадиматочном пространстве причины

Самыми частыми причинами появления жидкости за маткой являются заболевания:

разрыв кисты яичников;
водянка яичника;
эндометриоз;
разрыв внематочной беременности;
аднексит;
рак яичников;
перитонит;
энтерит;
цирроз печени;
гиперстимуляция яичников (после гормональной стимуляции).

В зависимости от характера жидкости за маткой:

Наличие кровавой жидкости позади матки может быть результатом:

кровотечения в брюшную полость из органов малого таза,
разрыв внематочной беременности,
разрыв кист яичников,
наличие фокусов перитонеального эндометриоза.

Большое количество асцитной (перитонеальной) жидкости может быть из-за:

женский генитальный рак (рак яичника, фаллопиевой трубы, шейки матки),
цирроз печени,
недостаточности кровообращения.

Наличие гнойной жидкости может говорить про:

воспаление малого таза (например, придатков);
или брюшной полости (например, перитонит, воспаление кишечника).

Заболевания, при которых есть свободная жидкость в пространстве Дугласа

Разрыв кисты яичников

Киста яичника - это патологическое пространство внутри яичника, окруженное стенкой. Есть несколько типов кист яичников: простые, заполненные серозной жидкостью, кисты дермоидные и эндометриальные (шоколадные кисты, которые образуются в процессе эндометриоза). Иногда киста может образоваться на месте не разорвавшегося фолликула во время овуляции - этот тип кисты, как правило, спонтанно поглощается. К сожалению, также может случиться, что киста в яичнике указывает на наличие рака. Кисты могут иногда не давать никаких симптомов и обнаруживаются случайно во время обычного абдоминального УЗИ. Иногда, однако, их присутствие может вызвать различные недомогания:

нарушения менструального цикла,
нерегулярное кровотечение, не связанное с месячным циклом,
боль в животе,
боль в области яичника, где расположена киста.

Бывает, что киста разрывается, тогда женщина чувствует сильную боль, а во время абдоминального УЗИ находят наличие жидкости в позадиматочном пространстве. Лечение кист, если они не дают никаких симптомов, может состоять только в их систематическом наблюдении. Однако, если кисты вызывают проблемы или увеличиваются, они требуют удаления (по лапароскопическому или традиционному методу в зависимости от типа кисты).

Разрыв внематочной (эктопической) беременности

Когда происходит эктопическая беременность? Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенные яйцеклетки имплантируются в другом месте, чем тело матки. Частота эктопической беременности оценивается примерно в 1% от всех беременностей. Наиболее распространенным местом эктопической беременности является фаллопиева труба. Фактически, эмбрион может имплантироваться почти везде: в шейке матки, яичнике или брюшной полости. Самой опасной для здоровья и жизни женщины является брюшная или цервикальная беременность, но, к счастью, они происходят очень редко.

Каковы симптомы внематочной беременности? В ходе внематочной беременности могут возникать аномальные выделения и кровотечения, кроме того, присутствуют боли в животе, иногда трудности с дефекацией. В ситуации, когда эктопическая беременность разрывается, появляется острая боль в животе, в то время как ультразвуковое исследование выявит жидкость в Дугласовом пространстве. Лечение внематочной беременности всегда хирургическое.

Воспаление придатков

Для аднексита, характерен так называемый восходящий путь - вагинальные микробы попадают в высшие органы женской репродуктивной системы. До недавнего времени наиболее распространенным возбудителем, вызывающим воспаление придатков, был гонококк. В настоящее время, из-за значительного снижения заболеваемости гонореей, бактерия уже не самый распространенный организм. В этиологические факторы аднексита также включены следующие патогены:

хламидиоз;
микоплазма гениталис и другие микоплазмы;
кишечная палочка;
стрептококки группы В и другие стрептококки;
Gardnerella гарднерелла вагиналис.

Наибольший удельный вес в формировании инфекции, приводящей к воспалению придатков имеют хламидиоз и гонококки.

Какие симптомы вызывает аднексит? Прежде всего, может наблюдаться боль в нижней части живота, обычно боль является двусторонней. Кроме того, может присутствовать диспареуния (боль во время полового акта), а также аномальные выделения из половых путей, связанные с воспалением шейки матки или влагалища. Бывает ненормальное кровотечение - межменструальные кровотечения или очень тяжелое менструальное кровотечение и лихорадка выше 38 С. Ультразвуковое обследование может выявить наличие жидкости позади матки. Лечение воспаления придатков заключается в применении антибиотиков и симптоматической терапии.

Рак яичников

Этот рак длительное время не вызывает никаких симптомов, наличие симптомов, таких как боль внизу живота, увеличение брюшной полости или вагинальное кровотечение, к сожалению, свидетельствуют о тяжести рака.

Перитонит

Наличие гнойной жидкости в позадиматочном пространстве может указывать на наличие перитонита и требует уточнения диагноза и обследования желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

Симптомы жидкости в Дугласовом пространстве

Симптомы зависят от причины накопления жидкости. Например, в случае разрыва кисты яичника могут появиться боли в брюшной полости, которые периодически становятся острыми и режущими, тошнота и рвота, диарея, потеря аппетита. При разрыве внематочной беременности - кровянистые выделения и кровотечение из влагалища, боль в нижней части живота, боли в яичниках, а иногда и чувство неполного опорожнения кишечника.

При воспалении придатков возникает внезапная схваткообразная боль с обеих сторон живота, усиливающаяся во время полового акта. Иногда она отдает в паховую область и бедра. Сопровождается слабостью, лихорадкой или лихорадочным состоянием.

Диагностическая пункция через задний свод влагалища

Пункция позадиматочного пространства - это простой инвазивный метод, особенно полезный для диагностики кровотечения в брюшной полости органов малого таза и для обнаружения нарушенной внематочной беременности. Процедура проводится под общей анестезией в больничных условиях. Пункция Дугласова кармана выполняется через влагалище с использованием 20 мл шприца и иглы с длиной мин. 20 см и диаметром 1,5 мм. Вставив зеркало, гинеколог вводит иглу через задний свод влагалища, а затем аспирирует ее содержимое в шприц.

Иногда пункция проводится под ультразвуковым контролем, чтобы избежать риска прокалывания крупных тазовых сосудов. После того, как игла вынимается, содержимое шприца тщательно осматривается. Полученный материал также может быть передан для цитологического или бактериологического исследования. Обнаружение фрагментов сгустков или кровянистой жидкости может говорить о кровотечении в брюшную полость из-за нарушенной внематочной беременности. Такое состояние, с наличием клинических, лабораторных и ультразвуковых симптомов, является показанием к операции по удалению нарушенной внематочной беременности, чаще всего с использованием лапароскопического метода.

Недостаток содержимого, полученный при пункции позадиматочного углубления, не исключает кровотечения в перитонеальную полость или существование внематочной беременности, особенно когда симптомы указывают на раздражение брюшины. Кровотечение может быть минимальным или могут быть послевоспалительные спайки, которые препятствуют сбору материала для исследования. Наличие кровавой жидкости также может свидетельствовать о эндометриозе. Кровавое содержимое Дугласовой полости может быть инфицировано (суперинфекции), ухудшая состояние пациента, страдающего эндометриозом. Лечение включает аспирирование гемолизированной крови из Дугласова кармана и лапароскопическое удаление эндометриоза.

Цитологическое исследование жидкости

Обнаружение повышенного количества перитонеальной жидкости может быть достаточной причиной для сохранения онкологической активности. Асцитную жидкость, собранную во время прокола позадиматочной полости следует направлять на цитологическое исследование для подтверждения или исключения опухоли. Обнаружение присутствия раковых клеток в жидкости из брюшной полости дает ценную информацию для врача, поскольку это может свидетельствовать о появлении первичного злокачественного новообразования женских половых органов.

У женщин, которые ранее болели раком и были подвергнуты хирургическому лечению, этот симптом может указывать на возобновление рака. Как правило, наличие опухолевых клеток в перитонеальной жидкости связано с большим распространением рака женских половых органов, что является неблагоприятным прогностическим фактором у этих пациентов. Следует отметить, что цитологическое исследование жидкости из перитонеальной полости является лишь вспомогательным методом при выявлении злокачественных опухолей яичника, фаллопиевой трубы, шейки матки.

Цитологическое исследование жидкого осадка также может выявить повышенное количество воспалительных клеток, которые появляются при различных воспалениях органов малого таза. Наконец, повышенное количество перитонеальной жидкости является результатом других заболеваний, например, цирроза печени или недостаточности кровообращения.

Когда следует обратиться к врачу?

Пациенты должны немедленно обратиться к врачу если в дополнение к увеличению количества жидкости в полости Дугласа имеются следующие симптомы:

боль в животе,
болезненное половое сношение,
кровотечение из половых путей, не связанное с менструациями, контактное кровотечение,
тошнота, рвота,
быстрое увеличение окружности брюшной полости,
лихорадка, озноб,
потеря веса.

Лечение

Лечение зависит от причин жидкости в позадиматочном пространстве. Например, в случае разрыва кисты яичника обычно необходима операция, чтобы удалить кисту. В случае разрыва внематочной беременности необходимо удалить ее лапароскопически.